نداء التأمين يعتمد على معنى "ضروري طبيا"

بقلم مارتين ج. بروس

معرفة المزيد عن مارتين على موقعنا اسأل مستشار

في مجال الحرمان من التأمين ، قليل منها أكثر إحباطًا من تلك الصادرة بسبب "نقص الضرورة الطبية". إذا وصف طبيبك علاجًا أو إجراءًا ، فيجب أن يكون ضروريًا من الناحية الطبية ، أليس كذلك؟

هذا يعتمد. "ضروري طبيا" له معاني مختلفة. إن فهم أيهما ينطبق على حالتك يحدد خيارات الاستئناف الخاصة بك.

1. الممارسة الطبية القياسية

التعريف الأكثر شيوعاً "ضروري طبياً" هو "الخدمة / الإجراء / العلاج المتوقع بشكل معقول لمنع ظهور حالة أو تقليل أو تخفيف آثار مرض أو حالة ، أو مساعدة الفرد على الحصول على أو الحفاظ على أقصى قدرة وظيفية."

من وجهة نظر التأمين ، فإن الطريقة المفضلة هي الطريقة الأكثر اقتصادا وأقلها تدخلا وأكثرها فعالية لتحقيق تلك النتيجة.

لنفترض أن وصفتك الطبية هي اسم تجاري ، ولكن تتوفر بدائل بدون وصفة طبية أو بدائل عامة. في معظم الحالات ، لا يمكن تبرير الضرورة الطبية للأدوية الأكثر تكلفة.

عندما ينصح بالتدخل الجراحي أو التدخلي ، فإن الضرورة الطبية تعني عدم الإشارة إلى أي علاجات دوائية أو أكثر تحفظًا أو غير جراحية.

2. بوليصة التأمين الخاصة بك

زيارة موقع التأمين الخاص بك يمكن أن تكون مفيدة. قد تختلف تغطية نفس الإجراء أو الدواء من شركة التأمين إلى شركة التأمين. يُنصح دائمًا بالتأكد من تغطية إحدى الخدمات أو الوصفات الطبية بموجب سياستك لتجنب المفاجآت المكلفة.

غالباً ما توجد قيود على الإجراءات التي تحتوي على بدائل أرخص أو أقل جذرية ، أو تلك التي تعتبر "اختيارية". إذا كان بإمكان المؤمن أن يجادل بأن حياة المريض أو رفاهه ليس في خطر مباشر ، أو أنه يمكن إدارة الحالة عن طريق أكثر النهج المحافظ ، وغالبا ما يتم رفض الضرورة الطبية لاتخاذ تدابير أكثر جذرية.

خذ استبدال الركبة ، على سبيل المثال: قد يوصي طبيبك بإجراء جراحة استبدال فورية ، لكن قد تطلب شركة التأمين الخاصة بك علاجًا بدنيًا وإدارة ألم أدوية حتى تصبح الحالة أكثر خطورة أو تستمر لفترة زمنية معينة دون تحسين.

3. إدارة الغذاء والدواء

إذا لم توافق إدارة الغذاء والدواء على استخدام دواء أو معالجة للاستخدام ، أو لم يتم تحديدها لتشخيصك بشكل محدد (وهو استخدام يعرف باسم "off label") ، فهو ليس ضروريًا من الناحية الطبية - ما لم يتم تطبيق الاستثناءات المقبولة.

المعيار الأهم للدواء هو الإدراج في خلاصة الأدوية والبيولوجي NCCN ، "الكتاب المقدس للأدوية". إذا تم نشر استخدام خارج التسمية هناك ، قد يوافق التأمين الخاص بك على تغطية ذلك. على الرغم من أن الاستخدام خارج التسمية غير معتمد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير ، فإن إدراجه في الخلاصة يشير إلى أنه أصبح استخدامًا مقبولًا داخل المجتمع الطبي.

4. الطبيب

استنادًا إلى الخبرة المهنية ، قد يصف لك الطبيب المعالج وصفة أقوى من النسخة التي لا تحتاج إلى وصفة طبية ، متجاوزًا البروتوكول القياسي. وقد يتجاهل أيضًا نهجًا طويل الأجل لحل أسرع ولكن أكثر جذرية يعتمد على المعايير الطبية وغيرها من المعايير.

5. تفضيلاتك

بصفتي مديرًا للفوترة ، شاهدت حصتي من الحالات التي كانت فيها التيسير والتفضيلات الشخصية هي الأساس لطلب وصفة أو علاج محدد.

إن أم شابة تختار الخضوع لنوع لطيف ولكن لفترة أطول من العلاج الكيميائي عندما يكون المعيار أقل تكلفة وأقصر ولكن يمكن أن يكون العلاج الموهن مبررا ، ولكن الطلبات القائمة على الإعلانات التسويقية ، والمشورة من الأصدقاء وأفراد الأسرة أو أبحاث الإنترنت العشوائية لن تفعل ذلك.

قد يميل مقدمو الخدمات الطبية إلى وصف دواء معين ، أو طلب اختبار أو مسح ، لإرضاء (والحفاظ على) المريض. وبالاعتماد على البيانات التي لم يتم التحقق منها من قبل المريض ، فقد يتم توجيهها إلى تقديم التدخلات الجادة عند عدم الإشارة إليها حقًا.

غير مدعومة الصوت ، السجلات الطبية المناسبة ، سيكون من الصعب إثبات الضرورة الطبية في مثل هذه الحالات.

اعتمادا على وجهة النظر ، تتخذ الضرورة الطبية أشكالا عديدة. وعادة ما يتبع البروتوكولات المعمول بها. عندما يصدر التأمين الخاص بك رفضًا ، فإنه يقوم بذلك بناءً على أسباب محددة ، بما في ذلك السياسات المنشورة أو إرشادات FDA أو الممارسات الطبية القياسية. تتضمن التفسيرات الأخرى الصحيحة نقصًا في السجلات الطبية أو عدم كفاية التبرير أو التفويض المفقود.

إلى أن تتلقى شركة التأمين أدلة تدعم الحاجة إلى خدمة غير عادية في حالتك المحددة ، فإن توقع تغيير القرار قد يكون سببًا خاسرًا.