الضرورة الطبية: تقديم طلبات استئناف ناجحة

بقلم مارتين بروس

معرفة المزيد عن مارتين على موقعنا اسأل مستشار

كما لوحظ في مقال سابق ، تأخذ "الضرورة الطبية" معان متنوعة ، بناءً على من يدعيها.

في النهاية ، تقع الكلمة الأخيرة حول ما إذا كانت الخدمة ضرورية طبيا على تأمينك ، وإرشاداته ، وشروط سياستك الصحية والوثائق التي تدعم مطالبتك.

إليك بعض النصائح لمساعدتك في التغلب على هذه الطعون التي يصعب الفوز بها.

1. نداء الممارسة الطبية القياسية

بشكل عام ، يجب عليك (وطبيبك) أن يثبتوا أنه قد تم اتباع المعيار الطبيعي الراسخ للرعاية. باختصار ، لقد تم وصفك بالأدب ، الأرخص ، بالطبع المعتاد للعلاج ، وهو لا يعمل.

لنفترض أن وصفتك الطبية هي اسم علامة تجارية ، وتتوفر بدائل بدون وصفة طبية. أنت مسؤول عن حصة أعلى أو إجمالي من التكلفة عند شرائه. ستكون الضرورة الطبية مبررة إذا تمت تجربة الإصدارات غير التقليدية أو OTC على مدى فترة زمنية معينة ، مما أدى إلى عدم وجود تحسينات ، أو تدهور الحالة ، أو تأثير جانبي خطير ، أو تم تحديده بشكل مضاد.

عندما يوصى بالتدخل الجراحي أو التدخلي ، يتطلب إثبات الضرورة الطبية وجود سجلات تبين أن العلاجات المحافظة أو الصيدلانية أو غير البواعية السابقة قد تمت تجربتها ولم تعد فعالة أو لم تكن فعالة.

2. طعن المبادئ التوجيهية التأمين

سيكون هذا النداء أكثر صعوبة في الفوز ، لكن كل الأمل لا يضيع. ولأن شروط العقد متقاربة ، تكون مساحة المناورة ضيقة.

ستنشأ الضرورة الطبية إذا استخدمت تدابير متحفظة وأصبحت غير فعالة إلى درجة التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه على صحتك. يجب تقديم شرح مفصل للتأثير السلبي على حياتك اليومية ، والأنشطة المهنية و / أو حالتك العقلية أو العاطفية إذا لم يتم إعطاء العلاج الموصوف.

لنفترض أنك تعاني من آلام شديدة في الظهر بسبب إصابة قديمة. لن تغطي سياستك الجراحة لأن حالتك ليست حادة ولا خطرة على حياتك. وسوف تغطي طرائق إدارة الألم والعلاج الطبيعي والإمدادات مثل الدعامة.

إن كشف المخاطر المحتملة (الإدمان على حبوب الألم) ، وانخفاض جودة الحياة (فقدان القدرة على الحركة) ، وعدم القدرة على القيام بعملك (لا يمكن الجلوس أو القيادة) أو ظهور حالات جديدة ذات صلة (الاكتئاب) سيكون لها فرصة للنجاح. سوف تحتاج السجلات الطبية إلى إظهار ظروف غير عادية وخطيرة بشكل واضح تبرر النهج المحدد.

3. نداء المستندة إلى ادارة الاغذية والعقاقير

نحن ندخل الآن عالمًا لا غنى فيه عن التعاون من طبيبك.

إذا تم رفض العلاج الخاص بك على أنه "خارج التسمية" (غير معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء) أو غير مناسب لتشخيصك ، فمن غير المرجح أن تفوز باستئناف ما لم يتم تقديم وثائق طبية عالية التقنية. تتوفر العديد من المصادر المتخصصة في الولايات المتحدة للأطباء فقط ، وسيعمل البحث عن المعلومات الداعمة في مكان آخر على اختبار بحثك والمهارات اللغوية.

إذا كان العلاج الموصوف له استخدام خارج نطاقه وفعال في الخارج ، في تجارب الأدوية الأمريكية (على الأقل في المرحلة الثانية) أو كجزء من الدراسات التي خضعت لاستعراض نظير ، فقد يكون موضع دراسة. إذا كانت المنشورات الداعمة لقرار الطبيب قد نُشرت في المجلات الطبية ، فيمكن أن تكون موجودة من مصادر حسنة السمعة أو مدرجة في خاتمة NCCN المخدرات ("الكتاب المقدس للأدوية") ، قد يقتنع التأمين الخاص بك لتغطية ذلك.

يجب أن يكون الطبيب الخاص بك مبررًا وأن يكون جاهزًا لتسليم التفاصيل والمقالات والأوراق البحثية. يجب تفصيل منطقه ، مدعومًا بالحقائق ، على نطاق واسع في السجلات الطبية ، حيث أنه خارج نطاق المبادئ التوجيهية الموضوعة والمعيارية. إذا لم يكن الأمر كذلك ، اسأل نفسك: على أي أساس طبي تم وصف العلاج؟

ونادرا ما يقوم المرضى بهذا النوع من الاستئناف ، بسبب الطبيعة المعقدة للأدلة وتقييد الوصول إلى الموارد.

فى الختام

يجب أن تكون السجلات من الأطباء الآخرين ، والتأثير الواضح ، والعلاجات التفصيلية السابقة ونتائجها في ملف في المخطط الخاص بك. قاعدة Medicare للدفع هي "إذا لم تكن في السجلات الطبية ، فهذا لم يحدث". يتبع كل مزود تأمين آخر هذا المنطق. ما لم يلاحظ أحد أعضاء المهنة الطبية ذلك ، أو ما لم يكن لديك دليل كتابي ، فإن التأكيد على ذلك يعني القليل. ستفعل التفسيرات القديمة للفوائد ، كما ستتم طباعة التاريخ من الصيدلية. رسالة من شخص ما في المكتب أو خطاب غير موقّع من قبل الطبيب ليس له قيمة.

تذكر: تقديم طلب استئناف يتطلب أمرين. يجب أن تذكر بالضبط لماذا يجب إعادة معالجة المطالبة أو رفض الانكار ، ويجب أن تثبت وجهة نظرك مع الوثائق القانونية ذات الصلة بقدر ما يمكنك الحصول عليه.