التغطية الصحية وشرح الفوائد

بعد الإقامة في المستشفى أو زيارة العيادات الخارجية ، قد تحصل على العديد من الفواتير وبيان واحد على الأقل يقول "ليس فاتورة". هذا هو تفسيرك للفوائد ، أو EOB.

للوهلة الأولى ، قد يبدو الأمر وكأنه حفنة من الأرقام والهراء بالنسبة لك ، وربما تميل إلى رميها بعيدًا. لا. لكل فاتورة طبية تتلقاها ، يجب أن تحصل على شرح من شركة التأمين الخاصة بك ، على الرغم من أن أكثر من فاتورة طبية تنعكس على EOB. EOB الخاص بك هو الطريقة الوحيدة لمعرفة الخدمات الطبية التي تغطيها خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، وسوف تحتاج إليها إذا كنت ممنوعة من التغطية أو تريد التفاوض على فاتورتك.

إليك كيفية التأكد من تطبيق تغطية التأمين الصحي بشكل صحيح. سيساعدك ذلك إذا كنت قد قرأت بالفعل فاتورة طبية مفصلة لخدماتك ، ولكن يمكنك التحقق من أجزاء معينة من EOB بدون الفاتورة.

" أكثر من: كيف تقرأ فاتورتك الطبية

الخطوات الأولى

بالإضافة إلى الفاتورة الطبية ، سترغب في الحصول على بعض الأوراق الأخرى في متناول يدك ، بدءًا من ملخص خطة التأمين الخاص بك. يلخص الملخص خطة التأمين التي اشتريتها ، بما في ذلك الخدمات التي يجب عليك دفعها من الجيب ، والجزء الخاص بك من تكاليف العلاجات والاختبارات المغطاة.

إذا لم يكن لديك ملخص الخطة ، فيمكنك تنزيله من بوابة عملاء شركة التأمين أو الاتصال بخط خدمة العملاء لإرساله إليك.

قد تحتوي بوابة العملاء الخاصة بخطة الصحة على الإنترنت أيضًا على نموذج لشرح الفوائد المتاحة ؛ معظم شركات التأمين الكبرى تفعل. ألق نظرة على نموذج خطتك قبل أن تبدأ بقراءة نموذجك الخاص. نظرًا لأن أساليب EOB تختلف بين الشركات ، فإن النموذج الذي توفره شركة التأمين هو أفضل طريقة لفهم أي أقسام مربكة على EOB الخاص بك.

ما يمكن مقارنته مع فاتورتك الطبية

أولاً ، تأكد من صحة معلومات التعريف الخاصة بك في كل من فاتورتك الطبية و EOB ، بالإضافة إلى رقم بوليصة التأمين الخاص بك. من السهل ارتكاب أخطاء كتابية ، ويمكن أن يؤدي خطأ بسيط إلى رفض المطالبة الكاملة من شركة التأمين الصحي الخاصة بك.

في حين أن الفواتير الطبية مليئة بالرموز التي تريد البحث عنها للتأكد من صحة التهم ، فربما لن تقلق كثيرًا بشأنها أثناء قراءة EOB الخاص بك. تقول شيريل ولش ، رئيسة منظمة بيل ميديكال بيلدز للمحاماة: "سأبدأ بمطابقة المبالغ بالدولار والمصطلحات الطبية". يجب أن تتطابق المبالغ بالدولار على فاتورتك مع قسم "مبلغ الفاتورة" أو "المبلغ المشحون" في إي أو يو ، والذي يكون عادة أول رقم مدرج بالدولار.

مبلغ الرسوم أو مبلغ الفاتورة: ثمن كل خدمة طبية أو علاج ، أو ما كنت ستحمله إذا لم يكن لديك تأمين صحي.

مكان الخدمة: قد يكون هذا أو لا يتم سرده على EOB الخاص بك ، إلى جانب رمز "الموقع". غالبًا ما تكون هذه الرموز في موضعها نظرًا لأن خطتك قد تغطي إجراءات معينة فقط إذا تم تنفيذها في إطار محدد ، مثل مستشفى أو مرفق رعاية عاجلة.

ما يمكن مقارنته مع ملخص خطتك

الهدف من قراءة EOB الخاص بك هو التأكد من معالجة مطالبة التأمين بشكل صحيح لزيارتك. قارن ملخص فوائدك بما دفعه التأمين بالفعل.

السداد والتداول: المبلغ الذي تدفعه مقابل كل خدمة ، سواء كرسوم محددة (كوبية) أو النسبة المئوية (التأمين المشترك). في بعض الحالات ، قد يكون هذا هو المبلغ الوحيد الذي تتحمل المسؤولية عنه ، وبالنسبة لرعاية المرضى الخارجيين ، فمن المحتمل أنك دفعته في الزيارة. يجب أن يتم سرد النسخ الخاصة بك و coinsurance بشكل واضح لكل خدمة مغطاة على ملخص الخطة الخاصة بك.

خصم: المبلغ الذي تدفعه قبل خطتك يغطي جزءًا أكبر من فواتيرك. خاصة إذا تم إدخالك المستشفى ، قد تضطر إلى دفع المبلغ بالكامل للخصم لهذه الزيارة ، بالإضافة إلى أي عملة نقدية كما هو موضح في ملخص السياسة. أي خدمات لا تغطيها خطة صحتك ، كما هو موضح في ملخص الخطة ، لا تحتسب ضمن المبلغ المقتطع.

التفاصيل في الأرقام

بالإضافة إلى المعلومات أعلاه ، سيكون هناك أرقام ومصطلحات ومدونات أخرى على EOB قد تكون غير مألوفة. وبشكل أساسي ، تعكس هذه المبالغ الدولارية التي يتم تحصيلها ودفعها مقابل خدماتك الطبية.

المبلغ المسموح به أو "مخفض": إذا كان الموفر موجودًا في شبكة التأمين الخاصة بك ، فهذا هو المبلغ المتفق عليه من شركة التأمين ومقدم الرعاية الصحية. إذا كان السطر فارغًا لهذا العمود ، فربما لا يغطي التأمين الخاص بك هذه الخدمة.

الرسوم غير مشمولة: هذا هو الفرق بين المبلغ والمبلغ المسموح به. إذا كانت تساوي الرسوم ، فلن تكون لديك تغطية لهذه الخدمة ، ويجب أن يكون لدى EOB رمز ملاحظة أو سبب.

رمز الملاحظة أو السبب: عندما لا تدفع شركة التأمين الخاصة بك رسومًا ، يجب أن يوضح تفسير المنافع سببًا ، مثل طبيب خارج الشبكة أو خدمة غير مغطاة أو غير قابلة للاسترداد. يجب تفسير أي رموز أو اختصارات في فهرس أو مفتاح.

مبلغ الدفعة: المبلغ الذي توافق شركة التأمين على دفعه للزيارة. في معظم الحالات ، قام بالدفع قبل استلام EOB الخاص بك.

مستحق من المريض: المبلغ الذي تتحمل مسؤولية دفعه إلى مقدم الخدمة. يجب أن يكون هذا المبلغ الخاص بك ، والمدفوعات ، والرسوم القابلة للخصم وغير المكشوفة المضافة معا.إذا حاول مزودك فرض رسوم عليك مقابل أي فرق بين المبلغ المسموح به والمبلغ المغطى ، فسيتم اعتبار ذلك "فواتير الرصيد" ولا يتم احتسابه ضمن مبلغ الخصم. تحمي بعض الولايات المستهلكين من فواتير الرصيد بقوانين "فاتورة طبية مفاجئة" ؛ لمعرفة ما إذا كنت محميًا ، اتصل بقسم التأمين في ولايتك.

ضع كل شيء معا

في عالم مثالي ، يقوم مقدم الخدمة الخاص بك بتقديم مطالبة ، ويتم إرسال الفواتير إليك بشكل صحيح ، وجميع مقدمي الخدمة يكونون ضمن الشبكة ، ولا تتم محاسبتك إلا على المبلغ الذي يقول EOB أنه "يستحقه من المريض".

لكن الكثير يمكن أن يخطئ. يمكن أن تكون فاتورة رصيدك ، أو قد يكون هناك خطأ في أي من قسم الفوترة في المستشفى أو قسم المطالبات في شركة التأمين الخاصة بك.

خذ الوقت الكافي للذهاب من خلال كل تهمة بشكل منفصل لضمان صحة تغطيتك. إذا كنت لا تعتقد ذلك ، أو كنت ببساطة مرتبكًا بشأن التفاصيل ، فاكتب كل سؤال لديك واطلب من خط دعم العملاء الخاص بشركة التأمين أن تطلبه.

من ناحية أخرى ، إذا كنت تعتقد أن التأمين الخاص بك قد تم تحرير فاتورة لك بشكل غير صحيح ، فاتصل بالمستشفى أو مقدم الرعاية أولاً واطلب نسخة من سجلاتك الطبية ، والتي يجب أن تفصّل جميع الخدمات التي تتم محاسبتك عليها. ثم استخدم أداة مثل FairHealth لمعرفة الرسوم المعقولة للخدمات التي تلقيتها.

إذا كنت لا تزال تعتقد أنك قد تم تحرير فواتيرك بشكل غير عادل ، فقد تحتاج إلى محاولة التفاوض على الرسوم أو مطالبة أحد المدافعين مثل ويلش بتدقيق الفاتورة الطبية و EOB عن الأخطاء. يقول ويلش ، الذي يتقاضى نسبة مئوية من المدخرات ، كما يفعل العديد من المدافعين: "يقدم معظمهم تدقيقًا مجانيًا ولا يدفعون إلا إذا كان بإمكاننا توفير الأموال".

في الحالات الزائدة عن الحد ، قد يكون المدافع الذي يعرف الصناعة الطبية هو أفضل فرصة لك لتوفير المال.

لاكي غلوفر ، هي كاتبة موظفين في موقع Investmentmatome ، وهو موقع شخصي للتمويل. البريد الإلكتروني: [email protected]. تويتر:LacieWrites.