ما هو شرح الفوائد (EOB)؟

بعد زيارة الطبيب ، يتلقى معظم الناس شرحًا للمزايا ، أو EOB ، من شركة التأمين الخاصة بهم. ولكن ما هو؟ عادة ما يطلق عليه "ليس فاتورة" ، ولكنه يبدو كأنه فاتورة. إذا كنت قد تلقيت EOB وكان رد فعلك الأولي هو الارتباك ، فأنت لست وحدك. في ما يلي تصنيف ل EOB نموذجي.

المعلومات في الجزء العلوي من EOB الخاص بك

يتضمن الجزء العلوي من EOB العنوان ورقم هاتف خدمة العملاء الخاص بشركة التأمين الخاصة بك ، حتى تتمكن من الاتصال بهم بأسئلة. أيضا بالقرب من الجزء العلوي هو اسمك واسم حامل الوثيقة الأساسي ورقم تعريف (ID) المريض. إذا كنت حامل الوثيقة الأساسي ، فقد يكون اسمك هناك مرتين.

الجزء الآخر في الأعلى هو معلومات مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. في كثير من الحالات ، سيكون هذا الطبيب ، ولكن إذا كان لديك عمل تصوير أو مختبر ، فقد يكون اسم المرفق. سيحتوي هذا القسم أيضًا على تاريخ عملية ورقم مطالبة. رقم المطالبة ليس رقم هويتك أو رقم بوليصة التأمين ، نظرًا لأن كل خدمة تم إرسال فواتير بها إلى التأمين الصحي الخاص بك تحتوي على رقم مطالبة مختلف. تاريخ العملية هو اليوم الذي ينتهي فيه التأمين من قراره بشأن المطالبة.

المعلومات في جسم EOB الخاص بك

تحت معلومات التعريف ، عادةً ما تحتوي شركة التأمين الخاصة بك على بيان قصير ، أو جدول ، يلخص المطالبة. الجدول مربك ، لذلك دعنا نتناوله بالتفصيل. ضع في اعتبارك أن شركات التأمين لا تنظم جداول EOB بنفس الطريقة ، لذلك قد تكون الأعمدة التي تراها بترتيب مختلف عما هي عليه هنا.

تاريخ الخدمة: يبدأ كل سطر عادة بتاريخ الخدمة - في اليوم الذي رأيت فيه الطبيب أو عندما تم تنفيذ الإجراء. إذا كان EOB الخاص بك لإجراء خارجي ، سيكون لكل سطر نفس التاريخ. ولكن إذا كنت قد دخلت إلى المستشفى وبقيت بين عشية وضحاها ، أو إذا كان لديك سلسلة معقدة من الخدمات ، فقد يكون هناك أكثر من تاريخ واحد.

رموز الفواتير الطبية: يتم تحديد كل خدمة تتلقاها برمز ، يحدد كيفية إصدار الفاتورة لك. هناك أربعة أنواع من الرموز التي يمكن أن تظهر على EOB الخاص بك.

• رموز HCPCS: خمسة أرقام تحدد اللوازم والأدوية المستخدمة خلال زيارة العيادات الخارجية. HCPCS هو نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية.
• رموز CPT: خمسة أرقام تستخدم لتحديد الإجراءات أو الاختبارات التي يقوم بها مقدم. CPT لتقف على المصطلحات الإجرائية الحالية. رموز CPT هي جزء من HCPCS.
• رموز ICD-9: نظام الرموز المخصصة لكل تشخيص وإجراء. إن رموز ICD-9 مأخوذة من التصنيف الدولي للأمراض ، المراجعة التاسعة.
• رموز الإيرادات: نظام لتحديد موقع الإجراء الداخلي أو الخدمة ومبلغ الدولار المرتبطة بالإجراء. يتم إرفاق رموز الإيرادات بالشفرات الثلاثة الأخرى والمساعدة في تجميع الرسوم المشابهة.

من المهم ملاحظة أنه لن يكون لكل EOB جميع الرموز الأربعة. إذا كان EOB الخاص بك لمطالبة للمرضى الداخليين ، فإنه سيكون لديه رموز ICD-9 الإجرائية ، ورموز تشخيص ICD-9 ورموز الإيرادات. إذا كانت خدمة EOB مخصصة لخدمات المرضى الخارجيين ، فستكون رموز HCPCS و CPT و ICD-9 التشخيصية فقط.

مكان الخدمة: يحدد هذا الرمز المرفق الذي قمت بزيارته. قد لا تغطي شركة التأمين الخاصة بك إجراءات معينة ما لم يتم تنفيذها في إطار محدد ، مثل المستشفى أو مرفق الرعاية العاجلة.

مستوى الشحن: هذا هو المبلغ الذي يفوضه مزود الخدمة لشركة التأمين الخاصة بك. هذا هو ما كان سيتم تحصيله منك إذا لم يكن لديك تأمين صحي.

المبلغ المسموح به: إذا كان الموفر موجودًا في شبكة التأمين الخاصة بك ، فهذا هو المبلغ لكل خدمة تم الاتفاق عليها من قبل شركة التأمين ومقدم الرعاية الصحية. إذا كان السطر فارغًا لهذا العمود ، فربما لا يغطي التأمين الخاص بك هذه الخدمة.

المبلغ غير المشمول: هذا هو المبلغ الذي لن يدفعه التأمين مقابل الخدمة. إذا كانت تساوي الرسوم ، فربما لا يغطي التأمين الخاص بك هذه الخدمة.

رمز السبب: يوضح هذا الرمز سبب عدم تغطية الخدمة أو كيفية معالجة المطالبة. عادة ما تكون رموز السبب في صفحة منفصلة أو بعد جدول EOB.

تسديد أو كوباي: المبلغ الثابت الذي تدفعه مقدمًا لكل خدمة. بالنسبة للعديد من الخدمات ، هذه هي القيمة الوحيدة التي تتحملها ، وربما دفعتها عندما تلقيت الخدمة. لا تُحتسب عملية السداد الخاصة بك للخصم.

خصم: المبلغ الذي تدفعه قبل خطتك يغطي الخدمة. قد لا ينطبق الخصم على كل خدمة. قد يتم تغطية بعض الخدمات وستكون مسؤولاً فقط عن عملية السداد. ستكون مسؤولاً عن الخدمات التي لا تغطيها خطة الرعاية الصحية الخاصة بك ، ولا تذهب تلك الدفعات إلى خصمك.

مبلغ الاستحقاق أو النسبة المئوية المغطاة: هذه هي النسبة التي يغطيها التأمين الخاص بك لمزود الشبكة. ليس كل EOBs لها هذا العمود ، لأنه عادة ما يتم إصلاحه لمزودي الخدمة داخل الشبكة ومشروح في ملخص الفوائد.

مبلغ الدفعة: المبلغ الدولاري الذي توافق شركة التأمين الخاصة بك على دفعه لمزود الخدمة. في معظم الحالات ، قاموا بالدفع قبل استلام EOB الخاص بك.

مستحق من المريض: المبلغ الذي تتحمل مسؤولية دفعه للمزود. إذا كان المبلغ مساوياً لسداد المبلغ المدفوع وكنت قد دفعته بالفعل ، فقد تم تغطية تكاليف هذه الخدمة من جانبك أنت وشركة التأمين الخاصة بك.إذا كان أكثر من مبلغ السداد ، أو لم تكن قد دفعت تسديدًا لمقدم الخدمة ، فيجب أن تتوقع فاتورة من مزود الخدمة.

شرح صورة الفوائد عبر Shutterstock.