وصف الدواء الخاص بك: كيف يعمل وماذا تعرف

إذا كان عليك في أي وقت مضى القفز من خلال الأطواق للحصول على وصفة طبية يغطيها التأمين الصحي الخاص بك ، فلديك بعض المعلومات المباشرة عن مستحضرات الأدوية.

عندما يتعلق الأمر بالتأمين الصحي ، تختلف الأدوية عن غيرها من التكاليف الطبية. لا تدفع شركات التأمين مقابل الوصفات الطبية من خلال الفوترة المشفرة ، والطريقة التي تدفع بها مقابل زيارات الطبيب أو الامتحانات أو خدمات المستشفى. وبدلاً من ذلك ، لديهم قواعد أو قوائم بالأدوية المعتمدة التي يوافقون على تقديم المساعدة عليها ، لذلك عندما تقوم بتعبئة الوصفة الطبية ، فإنك لا تدفع الثمن الكامل.

من المفترض أن توفر عملية الصيغ الأموال لك ولشركة التأمين الخاصة بك ، ولكنها غالبًا ما تكون متاعب. للحصول على عقار باهظ التكاليف قد تحتاج أولاً إلى تجربة عقار مشابه ، أو أن يثبت طبيبك أنك بحاجة إليه ، ويمكن أن يستغرق ذلك أسابيع.

حتى إذا كنت لا تواجه مثل هذا الموقف في الوقت الحالي ، فاستغرق بضع دقائق للتعرف على كيفية عمل Formularies. قد يوفر لك ذراع وساق ، وصداع ، على الطريق.

كيف يتم تحديد Formularies المخدرات

يتم اختيار الأدوية على الوصفات من قبل لجنة من الخبراء المستقلين عن شركة التأمين الخاصة بك ، والمعروفة باسم لجنة الصيدلة والعلاج (P & T). وتشمل هذه الألواح الأطباء والممرضين والصيادلة وخبراء سريريين آخرين.

تقوم لجنة P & T بتطوير وإدارة وتحديث الصيغ التي تعمل عليها. تجتمع المجموعة بانتظام لمناقشة الأدوية الجديدة ، وبيانات السلامة ، ومعلومات وصف الأدوية التي وافقت عليها إدارة الأغذية والعقاقير ، ونتائج التجارب السريرية وتوصيات الأطباء من أجل الحفاظ على تحديث الصيغ. نتيجة لذلك ، قد تتغير الأدوية على الوصفات في أي وقت.

عادةً ما تترك اللجنة قرارات التكلفة إلى مدير التأمين أو مدير فوائد الصيدليات ، وهي شركة تابعة لجهة خارجية تعمل على إعداد الوصفات. عندما يكون دواءان أو أكثر فعالين وآمنين بنفس القدر ، وبأسعار متساوية ، يمكن إدراج كليهما في الصيغ ، على الرغم من أن هناك عوامل أخرى قد تدخل حيز التنفيذ.

كيف تعمل هذه الأدوية

غالباً ما يتم تعريف مستحضرات الأدوية على أنها قوائم الأدوية التي توافق عليها شركة التأمين الصحي الخاصة بك ، جزئياً على الأقل ، لأي مرض أو مؤشر معين. في حين أن هذا صحيح ، فهي قائمة معقدة تتضمن أيضًا عملية للحصول على الدواء المناسب لحالتك ، وهو ما قد لا يكون الأول الذي يصفه طبيبك.

يتم تقسيم Formular إلى مجموعتين إلى خمس مجموعات استنادًا إلى السعر ، تسمى المستويات. ترتبط كل طبقة عادة بمشروع مشترك ، وهو معدل ثابت تدفعه للدواء في الصيدلية. في ما يلي مثال لصيغ شائعة من أربع فئات ، على الرغم من اختلاف طفيف في وصفاتك:

• المستوى 1 ، 20 دولارًا أمريكيًا: الأدوية منخفضة التكلفة للغاية ، ومعظمها من الأدوية الجنسية.
• المستوى 2 ، 40 دولارًا أمريكيًا: الأدوية الجنيسة عالية التكلفة والأدوية ذات العلامات التجارية منخفضة التكلفة.
• المستوى 3 ، 60 دولارًا أمريكيًا: الأدوية التي تحمل اسم العلامة التجارية والتي لا توجد بها أدوية عامة.
• المستوى 4 ، 100 دولار + كوباي: أدوية عالية التكلفة أو أدوية متخصصة مثل العلاج الكيميائي.

في بعض الخطط الصحية ، يتعين عليك دفع ثمن الأدوية بالكامل حتى تتمكن من استقطاع المبلغ المخصوم قبل أن تتمكن من السداد مقابل الدفع فقط - وهذا هو الأكثر شيوعًا في خطة التأمين الصحي عالية الخصومات. وبدلاً من استخدام المرتجعات ، قد تستخدم مستحضرات أخرى للتداول ، والتي تدفع فيها نسبة مئوية من تكلفة الدواء ، وعادة ما تكون من 10٪ إلى 40٪.

بالإضافة إلى ذلك ، تختلف أشكال الأدوية باختلاف شركة التأمين وقد يكون لها أحد القيود التالية:

• إذن مسبق: قد يطلب من طبيبك الحصول على إذن من شركة التأمين الخاصة بك لوصف عقار معين.
• العلاج خطوة: قبل أن تتمكن من استخدام دواء جديد أو مكلف ، يجب عليك أولاً تجربة عقار منخفض السعر لنفس المؤشر.

يمكن أن تستغرق هذه العمليات بعض الوقت ، ولكن الهدف منها هو الحفاظ على انخفاض تكاليف مؤمرك وشركة التأمين. في كثير من الحالات ، "هناك أدوية أحدث وأكثر تكلفة ، في حين أنها مبتكرة ومفيدة لمرضى معينين ، ليست ضرورية لعدد أكبر من المرضى" ، كما تقول جنيفر لودي ، المتحدثة باسم Express Scripts ، أكبر مديرة منافع الصيدلة في البلاد. في كثير من الحالات ، يتوفر دواء مشابه يعمل بشكل جيد وتكاليف أقل.

العمل داخل الوصفات الخاصة بك

سيعتمد الجزء الخاص بك من تكاليف الأدوية على نوع خطة التأمين التي لديك وما هي الدرجة التي يتناولها العقار. في خطة صحية موجهة أكثر ، مثل HMO أو EPO ، من المحتمل أن يكون لدى طبيبك معرفة عملية بصيغتك ويعرف الأدوية التي يجب وصفها ، أو يمكنه البحث عنها بسهولة. إذا كان لديك خطة PPO أو نقطة خدمة (POS) ، فقد تجد أنه من المفيد إحضار نسخة من وصفتك إلى زياراتك ، سواء قمت بطباعتها من بوابة التأمين الخاصة بك أو إحضار نسخة إلكترونية.

إذا تمت إزالة الدواء الذي تتناوله من الوصفات ، فيجب أن تقدم لك شركة التأمين إشعارًا كتابيًا. إذا كنت مستفيدًا من برنامج Medicare ولم يعد الدواء الخاص بك صائباً ، فقد يتم إعطائك الدواء لمدة 60 يومًا حتى يكون لديك الوقت للتحول إلى دواء آخر.

كجزء من مزايا الصيدلية ، قد تتمكن من توفير المال عن طريق تغيير طريقة حصولك على الأدوية. لدى معظم المعالجات خيارًا لتلقي الأدوية الخاصة بك عن طريق البريد بدلاً من الذهاب إلى صيدلية من الطوب. إذا كان لديك أسئلة حول الأدوية الخاصة بك ، يمكنك الاتصال بخدمة البريد وطلب صيادتها ، كما تفعل إذا ذهبت إلى صيدلية شخصياً.

قد لا تعرف أنه ، مثل الأطباء والمستشفيات ، يمكن للصيدليات أيضًا أن تنتمي إلى شبكة مزوِّدة. كثيرًا ما يفضل المؤمنون صيدليات الشبكة التي تقدم أسعارًا أقل لك ولشركتك المؤمَّنة لأدوية معينة.يقول لوددي: "تقدم بعض الخطط شبكات واسعة ، لكن البعض الآخر قد يقدم" شبكة صيدليات مفضلة ". "إذا كانت خطتك تحتوي على شبكة مفضلة ، فمن المحتمل أن يكون لديك وسيلة دفع أقل إذا كنت تستخدم صيدلية في تلك الشبكة المفضلة."

تحقق من موقع خطتك الصحية لمعرفة ما إذا كانت هناك صيدلية مفضلة أو قائمة بالبريد.

لاكي غلوفر ، هي كاتبة موظفين في موقع Investmentmatome ، وهو موقع شخصي للتمويل. البريد الإلكتروني: [email protected]. تويتر:LacieWrites.