3 أشياء يجب معرفتها حول ميزة الرعاية الطبية

بقلم مارتين ج. بروس

معرفة المزيد عن مارتين على موقعنا اسأل مستشار

في البداية كان ميديكير. ويسمى هذا البرنامج الطبي الأصلي "مستقيمة" بواسطة الفوترة ، ويتألف من الجزء أ (المستشفى ، التمريض ، التكية) والجزء ب (رعاية الطبيب والمختبرات والاختبارات والمعدات الطبية الدائمة). الجزء د (الوصفات الطبية) متاح من خلال التأمينات التجارية.

تحت OM ، تكون مشاركة المريض ضئيلة. مقدمو الخدمات الطبية يقدمون الخدمات ، فاتورة ويتقاضون رواتبهم في غضون 14 يوماً ، مثالاً ممتازاً لعملية "رسوم الخدمة" (FFS) كثيراً في الأخبار في الآونة الأخيرة. الحكومة الفيدرالية تدير هذه الخطة.

أدخلت ميزة Medicare ، التي تسمى أيضًا الجزء C ، قبل بضع سنوات لتشجيع المنافسة وخفض التكاليف. تدير شركات التأمين الخاصة هذه السياسات المتنوعة.

غالباً ما تجد المكاتب الطبية كبار المرضى معلومات خاطئة حول تغطية برنامج Medicare Advantage. قد يؤدي عدم وجود الفهم الأساسي إلى تأخّر العلاج وارتفاع التكاليف وزيادة الضغط. سيساعدك فهم النقاط الأساسية الثلاث في الحصول على الرعاية المناسبة والعاجلة وتجنب المفاجآت السيئة.

1. ميزة الرعاية الطبية ليست الرعاية الطبية (لمقدمي الخدمات الطبية)

لا تفترض أبدًا أو تخبر طبيبك بأن لديك "Medicare" قبل التحقق من خطتك.

بمجرد التسجيل في خطة Medicare Advantage (MA) ، تقوم بتحويل مزايا Medicare الأصلية إلى شركة تأمين خاصة ، والتي بدورها توفر التغطية ، وتدير خطتك وتدفع مطالباتك. لم يعد لديك "Medicare" ولكن ما يعادل سياسة تجارية ، مع مراعاة توجيهاته وقيوده.

اسأل أي مكتب إذا وافق على "الرعاية الطبية" - "نعم" ربما يكون هو الحل. اسأل عن "ميزة الرعاية الطبية" - "لا" أكثر احتمالا.

لماذا ا؟ عدد قليل من مقدمي عقد عقد ماجستير ، ويرجع ذلك إلى عدم القدرة على الحصول على المدفوعات في الوقت المناسب أو لائقة ، وبسبب معقد المعاملات الورقية والقيود. يمكن أن تكون خطط HMO مرهقة ومقيدة بشكل خاص.

بموجب خطة تقييم الألفية ، لم تعد "الرعاية الطبية" التي تديرها الحكومة الفيدرالية تدفع مطالبك. أعلم الموظفين قبل موعد واستخدم فقط البطاقة الصادرة عن شركة التأمين الخاصة.

2. تختلف شروط التغطية

لا تعتمد خطط Medicare Advantage (MA) على نفس "الرسوم السهلة للخدمة ، والحصول على مدفوعات بسهولة ، كما هو الحال منذ فترة طويلة ، وتلك التي تتبعها المبادئ الأساسية والمعروفة جيداً" والتي استخدمها Medicare الأصلي (OM). يجب أن يقدموا نفس التغطية (زيارات الطبيب ، / خدمات العيادات الخارجية ، الرعاية الطارئة ، الخدمات الوقائية ، الاختبارات والمختبرات ، الصحة العقلية ، بعض العلاجات الجسدية ، الرعاية المنزلية المحدودة أو الرعاية التمريضية ، التكية ، بعض الإمدادات وعلاجات المخدرات / الكحول) ، ولكن يمكن أن تقدم خدمات إضافية (الرؤية ، الأسنان ، السمع ، الجزء D).

هناك مخططان أساسيان للماجستير: HMO وغير HMO.

مؤمن:

يجب أن يتلقى المرضى الخدمات عبر شبكة HMO حصريًا. يتم تسجيلهم مع مجموعة محددة من IPA (المجموعة الطبية) على أساس منطقة الإقامة الخاصة بهم ويتم تعيينهم إلى طبيب الرعاية الأولية (PCP) الذي يشرف على الرعاية الشاملة ، ويحيلهم إلى المختصين ، ويصدر أذونات إلزامية للخدمات. يتم تقليل الاختيار ، كما هو الوصول إلى المتخصصين.

يجب شراء الجزء D من نفس الـ HMO.

Non-HMO (تسمى أيضًا FFS أو PPO):

يبدو أن هذا النوع من الخطة ، تسمية خاطئة ، يشير إلى أن القيود المفروضة من قبل خطة HMO لا تنطبق. ومع ذلك ، قد تزيد مسؤوليتك النهائية إذا لم يتم التعاقد مع طبيبك.

لأن الطبيب في شبكة PPO لا يعني أنه يمكن أن يقبل مرضى MA. خطط PPO هي تعريف تجاري ، لذا يجب توخي الحذر عند استخدام المصطلح "PPO" أو "FFS" في سياق Medicare.

يمكن شراء الخطة D من شركة تأمين مستقلة غير تابعة لـ HMO.

3. ممكن (أعلى) حصة من التكلفة

يتحول العديد من المرضى إلى سياسة MA ، ليكتشفوا أنه لم يعد بإمكانهم رؤية طبيبهم أو تحمل تكاليف غير متوقعة.

على الرغم من أن خصومات الوصفات الطبية ، ونقص الطرح القياسي 20٪ من الرعاية الطبية وحد من الحصة السنوية للتكلفة قد يكونان من الأسباب العظيمة لاختيار خطة تقييم الألفية للنظام الإيكولوجي ، فقد يكون للسياسات إجراءات شراء ، واستقطاعات ، وتكاليف جيب أكبر من OM.

على الرغم من أن OM تقدم سياسة واحدة ، إلا أن خطط Medicare Advantage تختلف ، مثل الخطط التجارية. قد تكون التكلفة الإضافية الشهرية أعلى أيضًا.

فى الختام:

استخدم البيانات الموضوعية والحقائق لمقارنة خطط Medicare Advantage. قم بزيارة موقع Medicare لمزيد من التفاصيل.

خطط MA تعمل بشكل جيد لعدد كبير من المرضى ، ولكن لا يزال من المستحسن القيام ببعض الواجبات المنزلية ، حيث من المرجح أن يتم إغلاق اختيارك لمدة 12 شهرا كاملة.

تذكر ، يمكنك الانضمام أو تبديل أو ترك خطة MA خلال فترة التسجيل المفتوح (منتصف أكتوبر إلى أوائل ديسمبر). قد تنضم إلى خطة MA في أي وقت خلال السنة فقط إذا كانت خطة MA التي اخترتها لها تقييم 5 نجوم ، أو إذا أصبحت مؤهلاً. يمكنك الانسحاب من خطة MA فقط والعودة إلى OM بين 1 يناير و 14 فبراير من كل عام.