Copay vs. Coinsurance: The Differences and Why They Matter

التأمين الصحي لا يشبه أي تأمين آخر تشتريه: حتى بعد دفع أقساط التأمين ، هناك تكاليف معقدة ومتواصلة.

إذا كان لديك تأمين على الحياة ، فأنت تدفع أقساطك ويستلم المستفيد العائد. مع التأمين على السيارات ، تقوم بدفع أقساط التأمين الخاصة بك ، وفي بعض الأحيان يتم خصمها للإصلاحات بعد وقوع حادث ، ثم يدفع التأمين للباقي.

ولكن مع التأمين الصحي ، فإنك تدفع أقساطًا ، وخصمًا ، وبعد ذلك في معظم الأوقات تستمر في الدفع في كل مرة تذهب فيها إلى الطبيب أو الصيدلي أو المستشفى. وعندما يتعلق الأمر بصحتك ، فإن الأمر لا يتعلق بمسألة ما إذا كنت ستحتاج إلى هذا التأمين - إنها مسألة وقت. إذا مرضت أو أصيبت ولا تعرف كيف يعمل التأمين الصحي ، فيمكنك أن تصبح واحدًا من بين الملايين كل عام الذين يمسكون بفعل الفواتير الطبية المرتفعة.

من المهم فهم أساسيات التأمين الصحي حتى تتمكن من اتخاذ القرارات المالية المناسبة لعائلتك قبل أن تحتاج إلى الرعاية. بهذه الطريقة ، يمكنك التركيز أكثر على الشفاء عندما يحين الوقت. إليكم دليلنا حول كيفية عمل تكاليف التأمين الصحي.

تعريفات تقاسم التكاليف

قبل أن تفهم كيف يعمل كل ذلك معًا ، دعنا نفكر في مصطلحات تقاسم التكاليف التي تنطبق تحديدًا على التأمين الصحي.

قسط: دفع شهري تقوم به للحصول على تأمين صحي. مثل العضوية في صالة الألعاب الرياضية ، تدفع قسط التأمين كل شهر حتى إذا لم تستخدمه ، أو إذا فقدت التغطية. إذا كنت محظوظًا بما يكفي للحصول على تأمين مقدم من صاحب العمل ، فستحصل الشركة على كل قسط التأمين أو جزء منه.

Copay: إن كوبايتك هي معدل محدد سلفًا تدفعه لخدمات الرعاية الصحية في وقت الرعاية. ﻋﻟﯽ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، ﻗد ﯾﮐون ﻟدﯾك ﻣﺑﻟﻎ 25 دوﻻرًا أﻣرﯾﮐﯾًﺎ ﻓﻲ ﮐل ﻣرة ﺗرى ﻓﯾﮭﺎ طﺑﯾﺑك اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ ، وھو ﻣﺑﻟﻎ 10 دوﻻر أﻣرﯾﮐﻲ ﻟﮐل دواء ﺷﮭري وﻣﺑﻟﻎ 250 دوﻻر أﻣرﯾﮐﻲ ﻟزﯾﺎرة اﻟطوارئ.

خصم: المبلغ القابل للخصم هو المبلغ الذي تدفعه قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك في تغطية جزء أكبر من فواتيرك. بشكل عام ، إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم ، فيجب عليك دفع 1000 دولار للرعاية الخاصة بك قبل أن تبدأ شركة التأمين في تغطية جزء أعلى من التكاليف. إعادة التعيينات القابلة للخصم سنويا.

التأمين المشترك: التأمينات الشخصية هي نسبة من الرسوم الطبية التي تدفعها ، أما الباقي فيدفع بواسطة خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، بعد استيفاء الخصم. على سبيل المثال ، إذا كان لديك تأمين بنسبة 20٪ ، فأنت تدفع 20٪ من كل فاتورة طبية ، وسيغطي تأمينك الصحي نسبة 80٪.

أقصى خارج الجيب: أكثر ما يمكن أن تدفعه في عام واحد ، من جيبك ، لرعايتك الصحية قبل أن يغطي التأمين الخاص بك 100 ٪ من الفاتورة. في خطط الرعاية بأسعار معقولة ، تباع في الأسواق ، وحدود عام 2016 هي 6،850 دولار للفرد و 13،700 دولار للعائلة ، ولكن قد تختلف لك إذا كانت لديك سياسة برعاية صاحب العمل.

كيف يعمل كل ذلك معًا

تأتي سياسات التأمين الصحي في مجموعة واسعة من خيارات تقاسم التكاليف. في حين أن بعض السياسات لديها أقساط منخفضة وخصومات مرتفعة وحدود قصوى خارج الجيب ، والبعض الآخر هو عكس ذلك مع معدلات شهرية عالية وانخفاض الخصومات والحدود الجيبية. إذا كنت تتسوق لشراء التأمين الصحي ، فستحتاج إلى اتخاذ قرار بشأن خطط HMO و PPO و POS وأنواع أخرى.

بشكل عام ، تعمل على النحو التالي: أنت تدفع علاوة شهرية فقط للحصول على التأمين الصحي. عندما تذهب إلى الطبيب أو المستشفى ، فإنك تدفع إما التكلفة الكاملة للخدمات ، أو السداد كما هو موضح في سياستك. وبمجرد أن يصل المبلغ الإجمالي الذي تدفعه مقابل الخدمات ، وليس بما في ذلك المرتبات ، إلى المبلغ القابل للخصم في السنة ، يبدأ المؤجر دفع جزء أكبر من فواتيرك الطبية ، بنسبة 60٪ إلى 90٪. يسمى النسبة المتبقية التي تدفعها coinsurance.

ستستمر في دفع تكلفة السفر أو الشراء بالعملة المعدنية إلى أن تصل إلى الحد الأقصى للسياسة الخارجية. في ذلك الوقت ، سوف تبدأ شركة التأمين الخاصة بك في دفع 100٪ من فواتيرك الطبية حتى تنتهي السنة المالية أو تقوم بتبديل خطط التأمين ، أيهما أولاً.

ولكن هناك تحذير واحد فقط: وهو كيف يعمل فقط إذا كنت دائمًا تختار الأطباء والعيادات والمستشفيات المناسبة - تلك الموجودة ضمن شبكة مقدمي الخدمة الصحية. إذا كنت تستخدم طبيبًا خارج الشبكة ، فقد تكون على خطاف الفاتورة بأكملها ، اعتمادًا على نوع السياسة التي تتبعها. هذا يقودنا إلى ثلاثة تعريفات جديدة ذات صلة يجب أن تفهمها:

شبكة الاتصال: مجموعة الأطباء والموفرين الذين يوافقون على قبول تأمينك الصحي. تتفاوض شركات التأمين الصحي وتقيم أسعار الرعاية مع بعض الأطباء والمستشفيات والعيادات التي تكون عادة أقل من أسعار مدفوعاتها النقدية.

خارج التغطية: يشير ذلك إلى مزود لا تتفاوض معه خطة التأمين الخاصة بك على سعر مخفض. إذا حصلت على الرعاية من مزود خارج الشبكة ، فقد تضطر لدفع الفاتورة بأكملها بنفسك أو جزء فقط. يجب الإشارة إلى الجزء الخاص بك من الرسوم خارج الشبكة في ملخص بوليصة التأمين الخاصة بك.

في الشبكة: مقدم الذي وافق على العمل مع خطة التأمين الخاصة بك وتفاوض على انخفاض معدلات السداد. عندما تذهب إلى الشبكة ، فستكون فواتيرك عادة أقل تكلفة مما لو ذهبت خارج الشبكة ، وستحسب ما تدفعه مقابل الحد الأقصى للخصم والخروج من الجيب.

حساب التكاليف

للتوضيح مع مثال ، لنستخدم شخصًا - سنطلق عليه اسم Prudence - لشرح أساسيات التغطية الصحية.ستكون تكاليفك مختلفة وفقًا لسياستك ، لذا ستحتاج إلى إجراء الحسابات الخاصة بك كل عام عندما تواجه تكلفة طبية.

أساسيات: الحكمة هي واحدة ولها خصم سنوي قدره 1200 دولار. كما أن خطة التأمين الخاصة بها لديها نسخ ، والتي لا تحتسب ضمن المبلغ القابل للخصم. بعد استيفاء المبلغ القابل للخصم ، تدفع شركة التأمين الخاصة بها 80٪ من فواتيرها الطبية ، تاركة برودانس مدفوعات تأمين بقيمة 20٪.

السيناريو: الحكمة تدخل في فحص سنوي وبعض أعمال الدم الروتينية. لأنها تذهب إلى موفر خدمة داخل الشبكة ، هذه زيارة رعاية وقائية مجانية. ومع ذلك ، وبناءً على حالتها الجسدية ، يعتقد طبيب الرعاية الأولية أن برودنس يجب أن يرى طبيب أعصاب ، ويوصي طبيب الأعصاب بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي.

وتبلغ تكلفة برنامج Copays لأخصائي في الشبكة في خطتها 50 دولارًا ، والتي يجب أن تدفعها ، بينما ستغطي شركة التأمين الخاصة بها بقية رسوم طبيب الأعصاب. أقل مقدم خدمات MRI تكلفة في منطقتها هو في شبكة المؤمِّن التابعة لها وسوف تتقاضى 1000 دولار للرنين المغناطيسي ، بما في ذلك رسوم الأشعة لتفسير الفحص.

تصوير مثل هذه "تخضع لخصم" بموجب سياسة Prudence ، لذلك يجب أن تدفع عن نفسها ، أو من جيب ، لأنها لم تقابلها الخصم حتى الآن. لذلك ، لن تدفع شركة التأمين أي شيء لمرفق التصوير بالرنين المغناطيسي.

• إجمالي التكاليف من الجيب: 50 دولارًا أمريكيًا لأجرة طبيب الأعصاب + 1000 دولار للفحص = 1،050 دولارًا.

إلى حدٍّ كبير من الراحة ، يعود فحص Prudence للرنين المغناطيسي طبيعيًا. في وقت لاحق من هذا العام ، تقع أثناء المشي وتجرح معصمها. وتعرف Prudence أي مرافق الطوارئ موجودة في شبكة مزودي الخدمة ، لذا فهي تتوجه إلى غرفة طوارئ داخل الشبكة ، ولديها مبلغ 100 دولار أمريكي. يبلغ إجمالي الفاتورة لغرفة الطوارئ بعد الدفع 4،400 دولار.

وقد دفعت "برودنس" مبلغ 1000 دولار فقط من مبلغ 1200 دولار الذي تم خصمه حتى الآن ، لذا فهي مدين بمبلغ 200 دولار من فاتورة ER الآن. وعليها أن تدفع هذا بالإضافة إلى مبلغ الـ100 دولار الذي دفعته بالفعل ، وبعد ذلك تدفع شركة التأمين الخاصة بها جزءاً من فاتورة ER الإجمالية. بعد أن تدفع 200 دولار ، فإن فاتورة ER ستبلغ 3200 دولار. من هذا ، فإن خطة صحتها ستدفع 80٪ ، أو 2560 $ ، تاركة برودنس مع النسبة المتبقية 20٪ ، أو 640 دولار.

• إجمالي التكاليف من الجيب: 100 دولار للمبالغ الإضافية + 200 دولار للخصم المتبقي + 20٪ من فاتورة ER المتبقية (640 دولار) = 940 دولار.

وقد دفعت Prudence الآن مبلغ 1،990 دولارًا مقابل تكاليفها الطبية هذا العام ، وليس بما في ذلك الأقساط. إذا أصيبت مرة أخرى أو أصيبت بالمرض ، فستضطر إلى دفع 20٪ من فواتيرها الطبية حتى تصل إلى الحد الأقصى من المبلغ على خطتها.

على الرغم من أن الرياضيات قد تبدو مروعة ، إلا أن فهم كيفية عمل التأمين الصحي الخاص بك يمكن أن يوفر لك المال والحزن على الطريق - ربما في وقت تحتاج فيه أكثر.

تم تحديث هذه الصفحة في 16 أيلول 2016.

لاكي غلوفر ، هي كاتبة موظفين في موقع Investmentmatome ، وهو موقع شخصي للتمويل. البريد الإلكتروني: [email protected]. تويتر:LacieWrites.