خطط الرعاية الصحية مقابل التأمين الصحي الذاتي

تُعفى خطط التأمين الذاتي من العديد من لوائح التأمين الحكومية ، بما في ذلك اللوائح التي تنص على أن سياسات التأمين توفر للموظفين فرصة لتصميم حزم مزايا بديلة ، وتلقي بعض المال والفوائد من برامج العافية الخاصة بالموظفين ، وتلقي بعض فوائد الرعاية الوقائية ، والحماية من قبعات الفائدة طوال الحياة.

	مؤمن تجاريًا	التأمين الذاتي
من يدفع تكاليف الرعاية الصحية؟	يدفع صاحب العمل قسط التأمين لشركة التأمين الصحي ؛ شركة التأمين تدفع تكاليف الرعاية الصحية	يدفع صاحب العمل جميع تكاليف الرعاية الصحية
من يقوم بالعمل الإداري؟	شركة تأمين	صاحب العمل ، أو صاحب العمل يستأجر مسؤولا لطرف ثالث
من ينظم خطط الرعاية الصحية؟	الدولة والحكومات الفيدرالية	الحكومة الفيدرالية؛ خطط معفاة من العديد من لوائح التأمين على الدولة

يمكن أن تكون خطط التأمين الذاتي أكثر اقتصادية لأصحاب العمل. وباستبعاد الطرف الثالث ، يستطيع أصحاب العمل خفض متوسط ​​تكلفة الرعاية الصحية. ومع ذلك ، فإن الجانب السلبي هو أن التأمين الذاتي هو أكثر خطورة بالنسبة لأصحاب العمل من الخطط التجارية. إذا أصيب أحد العاملين بمرض خطير ، يتعين على أصحاب العمل الذين لديهم خطط للتأمين الذاتي دفع تكاليف العلاج ، والتي قد تكون بالملايين. وبسبب المخاطر المتزايدة لخطط التأمين الذاتي ، فقد تم استخدامها تقليدياً فقط من قبل الشركات الكبيرة ذات الموارد والاستقرار لتغطية هذه المخاطر ؛ ومع ذلك ، فقد غيرت التطورات الأخيرة الوضع.

الجدل الأخير

بعد الإعلان عن قانون الرعاية بأسعار معقولة ، بدأت بعض شركات التأمين تقدم خطط "التأمين الذاتي" التي يشترك فيها أرباب العمل في سياسات وقف الخسارة ، والتي تحد من المبلغ الذي يجب على أصحاب العمل سداده في حالة النفقات الطبية الكبيرة ، وبالتالي تقليل المخاطر خطط التأمين الذاتي. في هذه الخطط ، لا تتحمل الشركات المسؤولية عن المطالبات الطبية فوق حد إيقاف الخسارة ، والتي يمكن أن تكون منخفضة مثل 10،000 دولار. تدفع شركة التأمين الباقي. من خلال استدعاء برامج وقف الخسارة هذه بالتأمين الذاتي ، تُعفى شركات التأمين من بعض الولايات الرسمية (كما هو مذكور في القسم أعلاه). ومع ذلك ، يجادل بعض النقاد بأن حدود وقف الخسارة في مكان ما يعني أن هذه ليست سياسات التأمين الذاتي من الناحية الفنية.

ويقول النقاد إن هذه الشركات تحاول استهداف الشركات الصغيرة التي لديها عمال صغار وصحية ، وتقدم هذه الرعاية فقط للموظفين ذوي المخاطر المنخفضة. من خلال اختيار المجموعات الأكثر صحة فقط ، تعمل هذه الشركات على تقليل تنوع قاعدة العملاء المتبقية وقد تتسبب في زيادة الأقساط لأولئك العملاء. وعلاوة على ذلك ، فهم يستغلون ثغرة في قانون الرعاية الميسرة. ينص قانون الرعاية بأسعار معقولة على أن شركة التأمين يجب أن تدفع 80٪ من العائد من أقساط التأمين في المطالبات المتعلقة بسياسات جماعية أو فردية - ولكن خطط وقف الخسارة معفاة من هذه القاعدة ، مما يسمح لشركة التأمين بجني المزيد من الأرباح وتوفير تغطية أقل.

ومع ذلك ، يجادل المؤيدون بأن سياسات التأمين الجديدة هذه تستجيب ببساطة لمطلب جديد للحصول على رعاية صحية منخفضة التكلفة للشركات المطلوبة الآن لتأمين موظفيها بموجب قانون الرعاية الميسرة. وبدلاً من استغلال الثغرة ، يعتقد المؤيدون أن هذه الخطط تقدم بديلاً ضروريًا للغاية لشراء خطط الرعاية الصحية باهظة الثمن أو المشاركة في خطط التأمين الذاتي الخطيرة للشركات الصغيرة.

من المرجح أن يناقش المجلس التشريعي لولاية كاليفورنيا هذه القضية في ديسمبر.

صورة شخص طبي من Shutterstock