التغطية الطبية: يبدأ التغيير "منتصف الليل"

ادريا غروس

معرفة المزيد عن أدريا على موقعنا اسأل مستشار

تخيل أنك تذهب إلى غرفة الطوارئ التي تعاني من آلام في الصدر ، ويقوم الطبيب المناوب بإرسالك إلى وحدة العناية المركزة للملاحظة الليلية. بحلول الصباح التالي ، توقفت الآلام وأُرسلت إلى المنزل … فقط لتلقي فاتورة مذهلة تفيد بأن إقامتك في وحدة العناية المركزة لم تتم تغطيتها كـ "الاستشفاء" من قِبل Medicare الجزء A. تم تغطية خدمات الطبيب فقط ، تحت الجزء ب.

لا يعني اعتراف المستشفى "دائمًا" ما يعتقده الناس ، وهذا أدى إلى الارتباك والضيق الشديد وفواتير المستشفيات الضخمة لدى البعض. وهي تنبع من قواعد "ميديكير" لمدة ليلتين وثلاث ليالٍ من "ميديكير".

من أجل أن يتم تغطيتها من قبل Medicare Part A (الاستشفاء والأدوية) ، يجب على الشخص البقاء في المستشفى لمدة ليلتين أو أكثر اعترف المريض على أساس المرضى الداخليين. يلزم وجود قاعدة مستشفى لثلاثة أيام للمرضى الداخليين لكي يوافق Medicare على تغطية إقامة لاحقة في مرفق إعادة تأهيل أو دار رعاية ماهرة.

قد يكون المريض تحت الانطباع بأنه قد تم قبوله وعلاجه على أساس المرضى الداخليين ، في حين كان العلاج أو الإجراء يتم في الواقع في العيادة الخارجية ، أو تم إبقاء المريض تحت الملاحظة كمريض خارجي. في هذه الحالات ، يتم تغطية خدمات الأطباء وخدمات العيادات الخارجية فقط من خلال الجزء "ب" من Medicare ، مع الخصومات المقترنة والسداد. علاوة على ذلك ، إذا غادر مريض الرعاية الطبية المستشفى ونُقل إلى مستشفى لإعادة التأهيل أو إلى دار رعاية ماهرة ، فإن الرعاية في ذلك المرفق لن يغطيها الجزء A من الرعاية الطبية إلا إذا كان المريض قد استوفى لأول مرة متطلبات الإقامة للمرضى المقيمين لمدة ثلاثة أيام. وهذا يضيف إلى حد كبير نفقات الرعاية الصحية غير المتوقعة.

التغطية لإجراءات المرضى الداخليين أو العيادات الخارجية

في الوقت الحالي ، تقوم المستشفى بإبلاغ أحد المرضى بأنه يتم قبوله لإجراء عملية جراحية أو إجراء ما. هذا هو المكان الذي تبدأ المشكلة بالنسبة للكثيرين. ما قد لا يعرفه المريض ، وقد لا يتم إخباره بشكل واضح إلا بعد فوات الأوان ، هو أنه لم يتم قبوله كمريض داخلي ، ولكن كمريض خارجي (تحت الملاحظة).

هذه الحالة ليست مربكة ومزعجة فحسب ؛ لها تشعبات رئيسية لتغطية الرعاية الطبية. كمريض خارجي ، يجب على المريض أن يدفع مقابل ما يلي:

• غرفة مستشفى ومجلس.
• الأدوية.
• رسوم إعادة التأهيل / التمريض الماهرة إذا ذهب إلى مرفق إعادة التأهيل بعد مغادرة المستشفى. تتراوح رسوم إعادة التأهيل اليومية في الغالب ما بين 400 دولار و 800 دولار في اليوم ، ولا تشمل الرسوم الإضافية للعلاج الطبيعي وعلاج النطق و / أو العلاج المهني.

ينص موقع الرعاية الطبية على ما يلي:

"أنت واحد المرضى الداخليين بدءً من دخولك رسميًا إلى المستشفى بأمر الطبيب. اليوم قبل كنت تبرأ منه هو آخر يوم للمرضى الداخليين.

"أنت واحد العيادات الخارجية إذا كنت تحصل على خدمات قسم الطوارئ أو خدمات المراقبة أو جراحة المرضى الخارجيين أو الاختبارات المعملية أو الأشعة السينية أو أي خدمات أخرى في المستشفى والطبيب لم كتابة أمر بقبولك في المستشفى كمريض داخلي. في هذه الحالات ، أنت مريض خارجي حتى لو قضيت الليلة في المستشفى.

"ملحوظة: خدمات المراقبة هي خدمات للمرضى الخارجيين بالمستشفى تُعطى لمساعدة الطبيب في تحديد ما إذا كان المريض بحاجة إلى قبوله كمريض داخلي أو يمكن تصريفه. قد يتم تقديم خدمات المراقبة في قسم الطوارئ أو في منطقة أخرى من المستشفى.

"قرار قبول المرضى الداخليين في المستشفى هو قرار طبي معقد يستند إلى حكم الطبيب وحاجتك إلى الرعاية الطبية الضرورية في المستشفى. يكون قبول المرضى الداخليين مناسبًا بشكل عام عندما يُتوقع منك الحصول على ليلتين أو أكثر من الرعاية الطبية الضرورية في المستشفى ، ولكن يجب أن يطلب الطبيب هذا القبول ويجب أن يعترف المستشفى رسميًا لكي تتمكن من أن تصبح مريضًا في المستشفى. "

التحرك بسرعة أمر بالغ الأهمية

في فترة ثلاثة أيام حديثة ، تم توجيه حالتين مختلفتين مرتبطتين بهذه القضية إلى الدفاع عن MedWise Insurance. في الحالة الأولى ، كان المريض لا يزال في المستشفى وكان قادراً على تغيير المستشفى من حالته "من العيادات الخارجية المقبولة ، تحت الملاحظة" إلى "المرضى الداخليين المقبولين". وهذا تجنب عبء مالي كبير.

في الحالة الثانية ، كان الأوان قد فات لطلب التغيير. قبل دخول المستشفى ، تم إبلاغ المريض بأنه سيتم قبوله. وبحلول الوقت الذي أدرك فيه أنه تم قبوله في العيادة الخارجية ، كان قد خرج من المستشفى وأرسل إلى مرفق لإعادة التأهيل لمدة خمسة أيام. وكان عليه الآن أن يدفع فاتورة إعادة التأهيل الكاملة قبل إطلاق سراحه. بما أن هذا العميل كان خارج المستشفى بالفعل ، كان من المستحيل إعادة النظر في حالة "المرضى المقبولين" في المستشفى إلى "المرضى الداخليين المقبولين".

إذا لم يتم تغطية المريض في الجزء (أ) وليس لديه ملحق لبرنامج الرعاية الطبية ، فسيتم تغطيته في الجزء ب (العيادات الخارجية) بنسبة 80٪ فقط من النسبة المسموح بها 100٪. العديد من المرضى بميزانية محدودة لا يمكنهم تحمل هذه الرسوم الفلكية والمدهشة.

ما تستطيع فعله

هذا الافتقار للشفافية من جانب المستشفيات غير مريح ، على أقل تقدير. ما الذي يمكن عمله حيال ذلك؟

يجب أن تضع المستشفيات تواصلًا واضحًا مع المرضى حول حالة القبول وتغطية Medicare في مقدمة أي خطة علاجية. يجب أن يكون المرضى وعائلاتهم على بينة من احتمال حدوث الارتباك حول كيفية قبولهم - "دخول المرضى الداخليين" أو "دخول المرضى الخارجيين" - وطرح أسئلة من أطبائهم أو مستشفياتهم قبل أو عند دخولهم إلى المستشفى. تعرّف على كيفية تخطيط المستشفى لتصنيف إقامتك ، وما إذا كانت الرعاية اللاحقة تحت الحراسة سيتم تغطيتها أم لا ، وإذا تم استيفاء الحد الأدنى للإقامة في المستشفى لمدة ثلاث ليالٍ.

من الصعب جدا الخضوع للإجراءات الطبية أو العمليات الجراحية ؛ لا يوجد سبب لتفاقم الوضع من خلال اكتشاف أن الرعاية الطبية لا تغطي الإقامة في المستشفى أو العلاج التأهيلي بسبب حالة المرضى الداخليين مقابل العيادات الخارجية.