الأسئلة الشائعة للخبراء: كيف يحارب محققو التأمين ضد الاحتيال؟

تقديم مطالبة لأكثر من أضرارك. تصفية التواريخ على مطالبة تأمين. ثني الحقيقة حول كيف وقع حادث. هذه الأكاذيب غير الضارة التي من شأنها أن تحدث فرقا كبيرا في دفعتك ولن يهم لشركة تأمين كبيرة ، أليس كذلك؟

خطأ. كل من هذه السيناريوهات مؤهلة قانونيا مثل الاحتيال في مجال التأمين. تقول مارجريت فليمينغ ، وهي محققة بارزة بمكتب مزرعة كارولينا الجنوبية وعضو في محققين في ولاية كارولينا الجنوبية للتأمين على الاحتيال: "يتم تعريف الاحتيال في مجال التأمين على أنه شخص يحاول الحصول على منافع من شركة تأمين لا يحق له الحصول عليها".

الاحتيال في التأمين يمكن أن يتخذ أشكالاً عديدة ، وبغض النظر عن الشكل ، فإنه يعني خسائر كبيرة لشركات التأمين. ويضيف فليمينج: "في الواقع ، إذا كان الاحتيال نشاطًا تجاريًا ، فستكون شركة من قائمة فورتشن 500". ولهذا السبب ، فإن مكافحة الاحتيال تمثل أولوية خطيرة بالنسبة لشركات التأمين ، وقد طورت الشركات العديد من الأساليب لملاحقة الجناة.

ما هو الاحتيال في مجال التأمين؟

عادةً ما يدرك قطاع التأمين نوعين من الاحتيال: الصعبة والناعمة. يقول فليمنج: "الاحتيال الصعب هو عندما يعمد شخص ما إلى افتعال مطالبة". "الاحتيال اللين هو عندما يضيف الشخص عنصر الاحتيال إلى مطالبة مشروعة بطريقة أخرى".

تشرح دانا كير ، أستاذة إدارة المخاطر والتأمين في كلية إدارة الأعمال بجامعة ساوثرن ماين ، قائلة: "قول أحدهم سرق خاتم زواجك عندما خسرت عملية التخلص من القمامة - وهذا هو الاحتيال الصعب. من الأسهل قليلاً اكتشافه. الاحتيال الناعم سيكون بمثابة تقدير للتأمين ، أو تحريف نفسك في طلب التغطية."

يمكن للمستهلكين ربط الاحتيال "الصعب" مع المجرمين المهنيين ، ولكن في الواقع ، جميع أنواع الأشخاص يرتكبون جميع أنواع الاحتيال. "هناك احتمال وجود نشاط احتيالي في أي مكان في عملية مطالبات التأمين" ، يقول كير.

كيف تكتشف الشركات الاحتيال في مجال التأمين؟

من الصعب اكتشاف بعض أنواع الاحتيال في مجال التأمين أكثر من غيرها - لكن لا شيء مستحيل. يجري جينغ آي ، الأستاذ المساعد في التمويل بجامعة هاواي - مانوا ، أبحاثًا للمساعدة في تحسين برامج كشف الاحتيال على الكمبيوتر الخاصة بشركات التأمين.

"نحن نستخدم التقنيات الإحصائية لتحديد العوامل التي تسهم في الاحتيال وكيف يساهمون" ، تقول آي. "عادة ما تكون هناك مؤشرات ، على سبيل المثال ، ما إذا كان هناك تقرير للشرطة أو ما إذا كان يحدث في الليل. هناك عامل واحد لا يعني أنه مخادع ، ولكن الحادث الذي يتضمن تقريرًا للشرطة أقل تشككًا قليلاً."

العديد من شركات التأمين الكبرى تستخدم بالفعل برامج كشف الاحتيال هذه. "ربما لا تحتاج شركات التأمين إلى أشخاص معنيين في بداية العملية" ، تقول آي. "نأمل أن نساعدهم في تخصيص مواردهم. إذا لم يكن لديهم سوى ساعات طويلة من وقت الخبراء ، فكيف يمكنهم تحديد أولويات الحالات الأكثر تشككًا؟ "

بغض النظر عن كيفية اكتشاف شركات التأمين للاحتيال ، يتعين على البشر التحقيق في الأمر. حالما يتم الإبلاغ عن حالة معينة للتزوير ، يقول كير ، "يتم إرسال هذا الملف إلى وحدة سرية تابعة لشركة التأمين ، أو إلى وحدة تحقيقات خاصة ، والتي قد تستخدم رجال شرطة متقاعدين وغيرهم من العاملين في مجال تنفيذ القانون. ويتابع هذا القسم من خلال مطالبات العلم الأحمر هذه ، ويحاول تحديد تلك المزورة بطريقة ما وجمع الأدلة ".

إذا وجدت وحدة التحقيق التابعة لشركة التأمين دليلاً قوياً على حدوث تزوير ، فإن لديها بعض الخيارات. "قد يحاولون التسوية مع المؤمن عليه ، وهو ما يعني عادة رفض المطالبة أو إسقاط السياسة" ، تقول آي. "هذا في الحالات الأقل خطورة."

في الحالات الأكثر خطورة ، يمكن أن ينخرط إنفاذ القانون على مستوى الدولة أو الولاية أو حتى الفيدرالية ، إما للمساعدة في إجراء مزيد من التحقيقات أو للملاحقة القضائية. لدى العديد من الولايات الآن أقسام مخصصة للجرائم التأمينية لفرض تطبيق القوانين ذات الصلة. "يمكن أن يكون إما جنحة أو جناية" ، يقول كير.

ماذا يحدث عندما تكتشف شركة مطالبة احتيالية؟

شركات التأمين لديها مجموعة متنوعة من الطرق للتحقيق في الاحتيال. في تجربة كير ، ما زال العمل البوليسي الجيد والقديم جزءًا من العملية. "كنا نوظف شركة تحقيق في الخروج وشريط فيديو للأشخاص الذين كانوا على شركات العمال. لكنهم كانوا هناك ، أثناء موسم الصيد ، يحفرون جثة غزلان يصل وزنها إلى 200 باوند من الغابة. قد لا يزالون يتعرضون للإصابة ، لكن ربما لا يكونوا سيئين للغاية."

ومع ذلك ، لم يعد تحقيق التأمين يتطلب الكثير من العمل الشرعي ، وذلك بفضل التغطية الاجتماعية للوسائط. "استأجرت شركات التأمين أشخاصًا مهمتهم الوحيدة هي البحث عن Facebook و Instagram و Twitter والبحث عن أشخاص جمعوا مطالبة تأمين ، لكنهم انتهوا للتو من سباق بقيمة 10 آلاف. "إذا لم تتم مقاضاتهم ، فيمكن لشركة التأمين على الأقل تبرير وقف الفوائد" ، يقول كير.

ويضيف: "قبل وسائل التواصل الاجتماعي ، كان الأمر صعباً للغاية. الآن ، يقوم أصحاب المطالبات بمعظم العمل نيابةً عنك ".

ماذا يمكن أن يفعل المستهلكون؟

أولاً ، يمكن أن يكون المستهلكون على وعي بما يشكل الاحتيال - وليس الالتزام به. تأخذ وكالات فرض القانون الاحتيال على محمل الجد ، ويمكن أن يكون لها عقوبات صارمة تصل إلى وتشمل السجن. في حالات الجنح ، تكون الغرامات أكثر شيوعًا.كما أن لها عواقب على حملة وثائق التأمين الأبرياء. يقدر مكتب التحقيقات الفيدرالي (FBI) أن متوسط ​​عائلة الولايات المتحدة يدفع ما بين 400 إلى 700 دولار أمريكي سنوياً في شكل أقساط إضافية بسبب الاحتيال.

يمكن للمستهلكين الذين يشتبهون في الاحتيال أن يمنحهم أيضًا تطبيق القانون. تشجعهم فليمينغ على الإبلاغ عن أي حوادث في مكتب الاحتيال الخاص بالتأمين الحكومي إذا كان لديهم واحد - ومعظمهم يفعلون ذلك. ويمكنهم أيضًا الاتصال بشركة التأمين أو مكتب التأمين الوطني على الرقم 800-835-6422.

صورة الحادث عن طريق Shutterstock.