خمس نصائح حول فائدة Medicare

بقلم مارتين ج. بروس

معرفة المزيد عن مارتين على موقعنا اسأل مستشار

بصفتي مديرًا للفوترة ، وجدت غالبًا أن العديد من المرضى الكبار قد أخطأوا في تغطية التغطية الطبية. إن الافتقار إلى الفهم الأساسي يمكن أن يترجم إلى تأخيرات وتكاليف أعلى وإجهاد إضافي. يمكن فهم خمسة نقاط أساسية مساعدة هؤلاء المرضى على الحصول على الرعاية المناسبة والعاجلة وإنقاذ أموالهم وعقلهم.

1. هناك أكثر من خطة للرعاية الطبية.

في البداية كان ميديكير. يُطلق على برنامج الرعاية الطبية الأصلي (OM أو MCR) "المستقيم" من قبل العاملين في المجال الطبي ، ويتكون من:

• الجزء أ: العناية بالمستشفى والتمريض ورعاية المسنين
• الجزء ب: الأطباء والمختبرات والاختبارات والمعدات الطبية الدائمة
• الجزء د: الأدوية الموصوفة (المستغلة خارج المستشفى أو المكتب)

إشراك المريض هو الحد الأدنى. يقدم مقدمو الرعاية الصحية الخدمات ، ويرسلون فاتورة ويتقاضون رواتبهم بسرعة ، وهو مثال مثالي على عملية "رسوم الخدمة" (FFS) التي تمت مناقشتها مؤخرًا. الحكومة الفيدرالية تدير OM.

تم إنشاء خطط Medicare Advantage (MA) منذ بضع سنوات لتقليل التكاليف ، وتديرها شركات التأمين الخاصة. هذا يسمى أيضًا الجزء C.

2. معرفة ما إذا كان لديك OM أو MA.

معرفة أي تغطية لديك أمر ضروري. إذا افترضنا أن مكتب الرعاية الصحية الخاص بك قد أخبرني عن صحة ما إذا كان لديك ما هو مخطط MA ، في الصناعة ، يُقصد بـ "الرعاية الطبية" الرعاية الطبية الأصلية. هذا أبدا يعني Medicare Advantage.

بمجرد التسجيل في خطة Medicare Advantage (MA) ، تقوم بتحويل مزايا Medicare (OM) الأصلية إلى شركة تأمين خاصة ، والتي بدورها توفر التغطية ، وتدير خطتك وتدفع مطالباتك. لديك الآن ما يعادل سياسة تجارية ، تخضع لإرشادات محددة ومتطلبات وقيود. قد يحتاج طبيبك إلى عقد مباشر مع شركة التأمين هذه ، أو التراخيص المطلوبة قبل تقديم الخدمات.

لم تعد بطاقة Medicare الخاصة بك (مع رقم الضمان الاجتماعي الخاص بك ، متبوعًا بحرف) صالحة لدفع المطالبات. فقط واحد صدر عن شركة التأمين الخاصة هو.

3. تختلف شروط التغطية.

لا تعتمد خطط MA على نفس "سهولة الحصول على دفعات طالما أنك تتبع المبادئ التوجيهية الأساسية والإشهار الجيد" التي يستخدمها MCR ، على الرغم من أنها مطلوبة لتغطية نفس الفوائد (زيارات الطبيب ، خدمات العيادات الداخلية والخارجية ، الطوارئ الرعاية ، وبعض الخدمات الوقائية ، والاختبارات والمختبرات ، ورعاية الصحة العقلية ، وبعض العلاج الطبيعي ، ومحدودية المنزل ، والتمريض ، ورعاية المسنين ، وبعض الإمدادات وعلاجات تعاطي المخدرات / الكحول).

التغطية ، تغطية الأسنان والسمع غير مشمولة تحت OM. يمكنك شراء هذه الخيارات بشكل منفصل إذا لم يتم تضمينها في نهج MA.

ﻻﺣظ أن ﺧطط MA ﻗد ﺗﮐﻟف أﮐﺛر ﻣن اﻷﻗﺳﺎط اﻟﺗﻲ ﺗدﻓﻌﮭﺎ ﺑﺎﻟﻔﻌل إﻟﯽ Medicare.

هناك نوعان من خطط MA الأساسية:

• يجب أن يتلقى مرضى HMO الخدمات عبر شبكة حصرية. يتم تعيين المشتركين إلى IPA محلي (مجموعة طبية) و PCP (طبيب الرعاية الأولية) الذي يشرف على الرعاية الشاملة ويصدر أذونات إلزامية. يجب شراء تغطية الجزء الرابع من نفس الـ HMO.
• غير HMO (FFS أو PPO). يبدو أن هذا النوع من الخطط يشير إلى أن القيود لا تنطبق. حذار: قد تزيد مسؤوليتك النهائية إذا لم يكن لمزود الخدمة الطبية عقد مع خطتك الصحية أو إذا لم يتم الحصول على تصريح. حقيقة أن طبيبك هو مزود PPO لا يعني أنه مستعد أو قادر على قبول مرضى MA. خطط PPO هي حسب التعريف التجاري. هناك ما يبرر الحذر عند استخدام مصطلح "PPO" أو "FFS" في سياق الرعاية الطبية.

4. قد يكلفك.

يتحول الكثير من المرضى إلى سياسة MA فقط لاكتشاف أنهم لا يستطيعون الاستمرار في رؤية طبيبهم أو أن لديهم مسؤولية مالية أعلى بكثير في يناير. في حين أن هناك أسبابًا وجيهة لاختيار خطة تقييم الألفية للاكتساب - تخفيضات الوصفات الطبية ، وعدم الحصول على تسديد بنسبة 20٪ والحد على حصة التكلفة السنوية - قد تؤثر المخاوف المالية الأخرى بشكل غير متوقع وسلبًا على صافي أرباحك.

معظم خطط MA تحمل حاملات المكتب ، والخصومات وقيود الجيب ، والتي يجب الوفاء بها قبل أن يتم دفع المطالبات بالكامل. قد تخضع بعض الخدمات لمسؤولية تأمينية غير محدودة.

5. مساعدة متاحة.

لمعرفة المزيد عن خيارات Medicare والتكاليف والتغطية والخيارات ، تفضل بزيارة Medicare.gov. ﻓﻲ ﮐﺎﻟﯾﻔورﻧﯾﺎ ، ﺗﺗوﻓر اﻻﺳﺗﺷﺎرات واﻟﻣﻌﻟوﻣﺎت اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ ﻋن Medicare ﻣن HICAP.

فى الختام

خطط MA تعمل بشكل جيد لكثير من كبار السن ، ولكن القيام بالأبحاث قبل التسجيل لا يزال من المستحسن ، كما يتم تأمين اختيارك للسنة المقبلة.

تذكر: يمكنك الانضمام أو التبديل أو ترك خطة MA خلال فترة التسجيل المفتوحة بين منتصف أكتوبر وأوائل ديسمبر. يمكنك فقط الانضمام إلى خطة MA خلال العام إذا كان لديك تصنيف 5 نجوم أو إذا كنت مؤهلاً لتغطية Medicare فقط. يمكنك فقط طلب إلغاء الاشتراك والعودة إلى OM بين 1 يناير و 14 فبراير من كل عام.