ما هو ميزان الفواتير؟

يبدو أن هذه الصفحة قد تكون قديمة. يرجى زيارة المركز الصحي في Investmentmatome لأحدث محتوى لدينا.

إذا كان لديك تجربة مؤسفة لتلقي فاتورة طبية كبيرة بشكل غير متوقع ، فقد تكون قد تعين عليك معرفة معنى فواتير الرصيد. يحدث الفوترة في الرصيد عندما تتم محاسبة المرضى على الفرق بين إجمالي الرسوم المستحقة على الفاتورة (أي المبلغ الذي يتقاضاه طبيبك أو أي مقدم خدمة آخر مقابل الخدمة التي تلقيتها) وما هي خطة التأمين الصحي الخاصة بك المسموح بها والمدفوعة. تحدث ممارسة الفوترة هذه غالبًا عندما تتلقى خدمات خارج الشبكة.

لماذا يحدث تحرير الفواتير؟

لنبدأ بدرس تاريخ. قبل نمو خطط الرعاية المدارة في السبعينات ، كانت الخطط الصحية "للتعويض" هي النوع السائد للتأمين الصحي. عملت هذه الخطط على النحو التالي: قام المرضى بدفع أطباء أو مستشفيات مباشرة لرعايتهم وقدموا مطالبات بخطة "التعويض" الصحية الخاصة بهم للسداد. لم تكن الخطط دائما تدفع كامل المبلغ ، لذلك ترك المرضى مع الرصيد.

جلب الجيل التالي من التأمين الصحي منظمات الرعاية المدارة ، حيث بدأ مقدمو الخدمات بالتعاقد مباشرة مع الخطط الصحية واتفقوا على تقديم تخفيضات على أسعارهم مقابل المزيد من حجم المرضى وسرعة الدفع. وقد حدّت هذه العقود من قدرة مقدم الخدمة على دفع فاتورة المرضى أكثر مما تسمح به الخطة - إلى حد كبير من خلال ما يشار إليه ببنود "غير ضارة". وهذا يعني أن العقود بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الصحية لم تسمح لمقدمي الخدمات بتقديم فاتورة للمريض بتكاليف تتجاوز ما تم التعاقد عليه مع خطة التأمين الصحي المحددة - وهو حل للمشكلة التي رأيناها في خطط التعويض التي ترك فيها المرضى مع أرصدة متبقية ، حتى مع التأمين.

المشكلة هنا تأتي مع الرعاية خارج الشبكة. لا يتم احتجاز مقدمي الخدمة هؤلاء لنفس المتطلبات التعاقدية لأنهم اختاروا عدم إدراجهم كموفرين في الشبكة. في غياب القيود المفروضة من قبل الدولة ، فهي حرة في جمع ما يصل إلى مبلغ الفاتورة. قد يقوم التأمين الصحي الخاص بك فقط "بالسماح" ودفع ما يصل إلى مبلغ معين من الرسوم ، وسيتم ترك أي رصيد متبقي يتجاوز المبلغ المدفوع لك لدفع - وبالتالي فإن مصطلح "فواتير التوازن".

مثال واحد

قل التأمين الصحي الخاص بك يغطي 100 ٪ من الرسوم المسموح بها للرعاية داخل الشبكة ، ولكن فقط 50 ٪ للرعاية خارج الشبكة. لديك إجراء تصوير يتم تنفيذه في منشأة خارج الشبكة ، ويقوم مقدم الخدمة بفاتورة بمبلغ 2000 دولار. التأمين الصحي الخاص بك فقط "يسمح" بـ 400 دولار للإجراء.

نظرًا لأنك خرجت من الشبكة ، فإن التأمين الخاص بك يدفع 50٪ فقط من الرسوم المسموح بها وقدرها 400 دولار ، مما يجعلك تتحمل مسؤولية 200 دولار. ومع ذلك ، لا يزال مقدم الخدمة يتوقع أن يدفع 2000 دولار كامل تم تحصيلها ، مما يزيد من إجمالي الفاتورة بمقدار 2000 دولار ناقص 400 دولار أو 1600 دولار. لذلك ، سوف ينتهي بك الأمر بدفع 1800 دولار لفحصك.

لماذا فاتورة الرصيد مثل هذه القضية؟

• انها معقدة. كما يظهر المثال أعلاه ، يمكن أن تجعل عملية إعداد الفواتير المتوازنة من الصعب التنبؤ بالتكلفة من الجيب. عند تقديم مثال مشابه ، فإن أقل من 16٪ من الأمريكيين يحسبون بشكل صحيح نفقاتهم المتوقعة من الرعاية خارج الشبكة بشكل صحيح ، وفقًا لمؤسسة أسرة كايسر. أيضا ، تختلف اللوائح على الفواتير التوازن من قبل الدولة.
• البقاء في الشبكة ليس سهلاً دائمًا. بالتأكيد ، قد لا يكون العثور على طبيب لزيارتك الوقائية من داخل الشبكة أمرًا معقدًا. ولكن عندما يتعلق الأمر بحالات الطوارئ أو حتى الإجراءات المخطط لها والتي تشمل العديد من الأطباء والمرافق ، فقد لا تعرف حتى أنك تخرج من الشبكة. طبيب التخدير أو الجراح الذي يأتي لإعطاء رأي ثان ، على سبيل المثال ، قد لا يكون داخل الشبكة ، حتى لو كان جراحك الرئيسي. إذا كان الإجراء الخاص بك يتضمن عمل المختبر أو علم الأمراض ، فإن العديد من المستشفيات سترسل عينات إلى مجموعات خارجية قد تكون أو لا تكون داخل الشبكة.
• الرسوم تختلف على نطاق واسع. يواجه المستهلكون نظام تسعير غامض مع تباين كبير في الرسوم من مزود إلى آخر. على سبيل المثال ، وجدت دراسة واحدة في Investmentmatome Health أن المستشفيات قد تفرض رسومًا تصل إلى 50 ضعفًا لنفس الإجراء. فواتير الرصيد تعرض المرضى إلى القوة الكاملة لنظام الفوترة غير المتوقع.
• تصبح الشبكات أصغر. في حين أنه من غير الواضح عدد المرضى الذين يلتمسون الرعاية خارج الشبكة ، فقد توصلت دراسة أجرتها مؤسسة كاليفورنيا للرعاية الصحية عام 2006 إلى أن 11٪ من المرضى يخرجون من الشبكة كل عام. أثار قانون الرعاية الميسرة ارتفاع شبكات الموردين الضيقة ، مما قد يزيد من استخدام خدمات خارج الشبكة.
• تطبق أقصى الحدود القصوى من قانون الرعاية بأسعار معقولة فقط على الرعاية داخل الشبكة. تعتبر أقصى الحدود القصوى من الجيب إيجابية لأنها تساعد على حمايتك من الرعاية الطبية المكلفة ، ولكنها لا تنطبق على الرعاية خارج الشبكة. هذا يعني أنه يمكن أن ينتهي بك الأمر مع عشرات الآلاف من الفواتير الطبية ولن تتحمل شركة التأمين الخاصة بك المسؤولية.

هل حصلت على رصيد فاتورة؟ فيما يلي بعض الخيارات:

• قم بالتماس خطة التأمين الخاصة بك للحصول على تغطية إضافية. فيما يلي بعض النصائح لاستئناف دعوى التأمين الصحي المرفوضة.
• قم بالتفاوض مع مقدمي الخدمة للحصول على خصم ، أو إذا كانت فاتورة الرصيد غير مضمونة ، فيتم شطبها بالكامل.
• نداء إلى مجلس استئناف خارجي تابع للدولة. إذا رفض التأمين ومقدمو الخدمة المساعدة ، فكر في الذهاب إلى الحكومة.

الصورة التوازن من باب المجاملة Shutterstock.