نصائح للاستئناف رفض المطالبة بالتأمين الصحي

عندما تحتاج إلى رعاية طبية ، فإن آخر ما تريده هو القلق بشأن ما إذا كان التأمين الصحي الخاص بك سيغطيها. للأسف ، قد يتم رفض طلبك الطبي لأسباب عديدة. لحسن الحظ لديك بعض اللجوء إلى الحصول على شركة التأمين لعكس قرارها.

تم توسيع حقك في الطعن في مطالبة مرفوضة بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة. الآن يُطلب من شركة التأمين الخاصة بك أن تخبركم لماذا تم رفض مطالبتك ، ولديك ما يصل إلى ستة أشهر للاستئناف.

" أكثر من: 5 أسباب سوف تنكر خطة التأمين الصحي الخاص بك مطالبتك الطبية

يمكنك زيادة فرص نجاح الطعن الخاص بك باتباع هذه النصائح.

1. فهم سبب رفض طلبك

قبل أن تتمكن من محاربة دعوى مرفوضة ، يجب أن تفهم سبب رفضها. إن تفسيرك للمزايا (EOB) ، وهو نموذج قياسي ترسله شركة التأمين كلما تمت الموافقة على مطالبتك أو رفضها ، يستخدم رموزًا لتوضيح كيفية وصول الشركة إلى قرارها. ستوفر معظم EOBs أيضًا مفتاحًا للرموز ، بحيث يمكنك معرفة ما تعنيه. إذا كنت لا تزال غير متأكد من سبب رفض الطلب ، فاتصل بالشركة واطلب منه ذلك. لديك الحق في الحصول على هذه المعلومات ، وتقع على عاتق شركة التأمين مسؤولية توضيح ذلك من حيث المفهوم.

2. القضاء على المشاكل السهلة أولا

في بعض الأحيان تم رفض مطالبتك بسبب خطأ في إدخال البيانات مثل الاسم الذي به خطأ إملائي ، أو رقم تعريف التأمين ، أو تاريخ الخدمة الخاطئ. قراءة جميع الوثائق من شركة التأمين الخاصة بك بعناية والبحث عن الأخطاء. إذا وجدت واحدة ، اطلب من شركة التأمين تصحيحها قبل المتابعة. إذا كان خطأ من جانب مقدم الرعاية الطبية ، فاطلب منه تصحيح المشكلة وإعادة تقديم المطالبة.

3. جمع الأدلة الخاصة بك

تأكد من حصولك على جميع الأدلة لإثبات أن الخدمات التي تود تغطيتها ضرورية من الناحية الطبية. الإحالات والوصفات الطبية من طبيبك وأي معلومات ذات صلة حول تاريخك الطبي قد تساعد في الحصول على الموافقة على طلبك في المرة الثانية. ستحتاج أنت أو طبيبك أيضًا إلى الرجوع إلى نشرة السياسة الطبية الخاصة بك أو خطتك الصحية في الخطة الصحية الخاصة بك. وغالبًا ما تكون متاحة على الإنترنت من خلال موقع خطة الرعاية الصحية.

4. تقديم الأوراق المناسبة

قد تحتاج إلى كتابة رسالة إلى شركة التأمين الخاصة بك. إذا قمت بذلك ، تأكد من تضمين رقم المطالبة الخاص بك والرقم الموجود على بطاقة التأمين الصحي الخاصة بك. ولكن قد تتم معالجة مطالبتك بشكل أسرع إذا استخدمت نموذج طلب الاعتراض القياسي لشركة التأمين. يجب أن يخبرك تفسير المنافع التي تلقيتها كيف تستأنف القرار ، أو يمكنك الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك مباشرة ومعرفة كيفية تقديم التماس.

5. ابق منظمة

تمتلك شركة التأمين نظامها الداخلي الخاص لتتبع مطالبتك الطبية وأي نداءات لاحقة. يجب أن تكون منظمًا تمامًا للتأكد من أنك تتابع أي تفاصيل قد تحدث فرقًا. احتفظ بجميع أوراقك في مكان واحد واحفظ ملاحظات دقيقة أثناء كل مكالمة هاتفية مع شركة التأمين. اطلب الاسم والمسمى الوظيفي للشخص الذي تحدث إليه واكتب تاريخ المحادثة وأي خطوات تالية. يجب عليك أيضًا أن تسأل عن ما يسمى "الرقم المرجعي للمكالمة" ، وإذا تم تقديم طلب اعتراض ، احصل على "رقم صورة المستند". ستساعدك هذه المعلومات في بناء قضيتك والتأكد من أن وكيل خدمة العملاء التالي الذي تتحدث إليه يمكنه بسرعة الوصول إلى جميع الملفات اللازمة لمساعدتك في نقل عملية الاستئناف إلى الأمام.

6. الالتفات إلى الجدول الزمني

من السهل الاتصال بشركة التأمين مرة واحدة ثم نسيانها ، ولكن عليك المتابعة. قم بإعداد نظام لتذكير نفسك بالمتابعة. إذا أخبرك أحد وكلاء خدمة العملاء بأنه سيعيد تقديم مطالبتك وسيستغرق الأمر ما يقرب من أسبوع حتى تتم معالجته ، فقم بتدوين ملاحظة في تقويمك للاتصال مرة أخرى في غضون أسبوع للتحقق من الحالة. من المرجح أن تحرك الشركة مطالبتك عبر خط الأنابيب إذا قمت بتطبيق ضغط لطيف قليلاً.

7. لا تطلق النار على الرسول

إنكار المطالبة أمر مخيف. إذا كنت تنتظر الموافقة المسبقة قبل أن تتمكن من إجراء اختبارات أو إجراء ضروري ، فقد يكون الأمر أسوأ. ولكن لا تنس أن الشخص على الطرف الآخر من الهاتف ربما لا يكون الشخص المسؤول عن رفض مطالبتك. قد تكون حليفًا ثمينًا ، لذا تعامل معها بلطف واحترام. إذا وجدت نفسك منزعجًا ، فشرح أنك قلق للغاية بشأن حالتك ولكنك تعلم أنها ليست خطأها.

8. أخذه إلى المستوى التالي

حتى الآن ، كنت تستأنف القرار مباشرة مع شركة التأمين الخاصة بك. ولكن إذا تم رفض طلبك مرة أخرى ، فقد يكون لديك فرصة أخرى لتغيير عقولهم. يتطلب قانون الرعاية بأسعار معقولة أن تنشئ الدول عملية مراجعة خارجية للمطالبات الطبية المرفوضة. تحقق من مراكز الرعاية الطبية وموقع الخدمات الطبية لمعرفة ما إذا كانت ولايتك قد طبقت الإرشادات الجديدة حتى الآن.

9. تسريع الامور

إذا كنت بحاجة إلى رعاية طبية عاجلة ، فقد لا تتمكن من الانتظار حتى تبدأ عملية الطعن الداخلية للشركة في تنفيذ مسارها. "يمكنك تقديم طلب استئناف عاجل إذا كان الخط الزمني لعملية الاستئناف الاعتيادية سيعرض حياتك للخطر أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف" ، كما تقول Healthcare.gov. في مثل هذه الحالات ، يتم تقديم نداءات داخلية وخارجية في نفس الوقت.إذا كنت مريضًا جدًا من أن تعتني بهذا الأمر بنفسك ، فيمكن لطبيبك تقديم طلب خارجي نيابة عنك.

نموذج المطالبة بالتأمين عبر Shutterstock.