قم بتقليل فاتورة المستشفى الخاصة بك خارج الشبكة

بقلم مارتين ج. بروس

معرفة المزيد عن مارتين على موقعنا اسأل مستشار

السيناريو: أجريت مؤخرا عملية جراحية أو انتهت في ER. قام طبيب واحد أو أكثر بتقييمك. لم تكن جميعها جزءًا من شبكة التأمين الخاصة بك ، وكنت تتلقى الآن فواتير باهظة. لم تخترهم أو تطلب خدماتهم مباشرة. كيف يمكنك الخروج من دفع هذه الرسوم؟

يحدث هذا بشكل روتيني في هذا الوقت من التغطية التأمينية المقيدة ، والشبكات الأصغر ، وخفض اختيار مزودي الشبكة ، والاتجاه المتنامي بين الأطباء الذين يختارون الخروج من جميع العقود.

غالباً ما يتم رفض الطعون المقدمة من قبل المرضى. تتراوح الأسباب من "مسؤولية المريض عن استخدام مزودي الخدمة داخل الشبكة" إلى "أن السياسة تتضمن استبعادًا صارمًا لجميع الخدمات خارج الشبكة".

افهم أنك قد تضطر إلى دفع شيء مقابل الخدمات المقدمة لك. ولكن قبل إخراج بطاقة الائتمان الخاصة بك ، تعرف أن لديك خيارات وحقوق.

1. الحصول على شركة التأمين للدفع

إذا كان المستشفى "في الشبكة" ، لكن شركة التأمين دفعت مقدمًا بسعر خارج الشبكة ، وقدم طلبًا للطعن ومطالبة بدفع سعر التعاقد الأعلى استنادًا إلى الحالة المتعاقد عليها للمرفق. الحجج الأخرى لتشمل: لم يكن لديك خيار في هذه المسألة ؛ ذهبت إلى المرفق الصحيح. كانت الخدمات ضرورية طبيا ؛ كان هذا هو المتخصص الوحيد المتاح ؛ أو لم يكن أي من الاختصاصيين المكلفين بالمكالمة من مقدمي الخدمة داخل الشبكة (غالبًا ما يكون الحال مع اختصاصيي التخدير).

اطلب من شركة التأمين محاولة التوقيع على اتفاقية لمرة واحدة مع الطبيب. إبلاغ المكتب بأن مثل هذه الصفقات مقبولة بشكل روتيني (وممتنان).

2. استدعاء حقوقك

تشمل حقوق المريض حقوق الحصول على رعاية مناسبة ومؤهلة وملائمة ومؤهلة. إذا تعذر على المزود الموجود في الشبكة أو المزود المفضل تقديم الخدمة في وقت قريب بما فيه الكفاية ؛ تفتقر إلى المؤهلات أو الخبرة أو التدريب اللازم ؛ كان بعيدا جدا من موقعك ؛ أو إذا لم يكن بإمكانك الوثوق به لأسباب محددة ، فيجب على شركة التأمين الخاصة بك تغطية التكلفة خارج الشبكة للمزود الذي اخترته.

إذا تم تقديم خدمة في ظل ظروف طارئة ، يتم وضع إرشادات ولوائح خاصة بالسياسة العامة. ينص قانون خدمات الصحة العامة (قانون خدمات الصحة العمومية) ، القسم 2719A وقانون الرعاية الميسرة ("أوباماكير") ، على أن تقوم شركات التأمين الصحي بتغطية خدمات الطوارئ بالكامل في حالة الطوارئ في المستشفى. إذا كان مقدم الخدمة في الشبكة أم لا ، ويطلب من شركات التأمين تطبيق نفس المسؤولية المالية على المريض كما لو كانت الرعاية في الشبكة.

3. اتصل بمندوب التأمين في ولايتك

إذا استمر رفض طلب الاستئناف الخاص بك على الرغم من هذه الحجج ، فاستشر موقع مفوض التأمين على الإنترنت التابع لك للحصول على معلومات حول كيفية تقديم التظلم ضد خطة الصحة. قم بتضمين نسخة من جميع الوثائق ذات الصلة عند تقديمها. تقدم بعض الدول استشارات هاتفية مجانية لتحديد ما إذا كان لديك حالة.

4. تعامل مع مقدم الخدمة مباشرة

يجوز للمزود رفض اتفاقية تأمين أو شطب رصيدك بعد دفع "في الشبكة". طلب مقابلة مدير المكتب للتفاوض. في هذه الأثناء ، أرسل دفعات شهرية صغيرة لتجنب الدخول في المجموعة.

قد يتمكن ممثل التأمين الخاص بك من مساعدتك في تحديد تسوية مقبولة ، كما هو الحال بالنسبة لمدافع الفواتير. تذكر أن التحويلات "المدفوعة بالكامل" لمرة واحدة هي أكثر جاذبية من الدفعات الشهرية.

5. اطلب من الطبيب الإحالة

إذا فشل كل شيء ، اتصل بطبيب الجراح ، واشرح الوضع واطلب المساعدة. قد يتعين على مقدم الخدمة غير المتعاقد ، الذي يعتمد على المزيد من الإحالات والعمل من زملائه ، أن يتعلم كيف يكون أكثر مرونة. طبيب آخر هو أفضل مكان لتفسير هذا الوضع الحساس ؛ قد يتمكن الطبيب المعالج ، أو مدير مكتبه ، من استخدام اتصالاته مع ضباط المرفق للحصول على فاتورة مخفضة أو طلب للحصول على مساعدة مالية مدفوعة.

إذا كان الموفر ينتمي إلى مجموعة طبية ، كما يفعل أطباء التخدير وأطباء التهاب المفاصل عادةً ، فقدم طلبًا لمراجعة حالة قضيتك واطلب تخفيضًا في الرسوم مباشرةً مع المدير الإداري. غالبًا ما يكونون أكثر حساسية للتعليقات السلبية وردود الفعل المحتملة ، خاصة إذا أشرت إلى أن نسخة يتم إرسالها إلى الطبيب المُحيل وإلى مدير المرفق.

فى الختام

الاستجابة السلبية لنداء التأمين أو الرفض المبدئي لرسوم مخفضة لا ينبغي أن يمنع المرضى من تجربة تكتيكات أخرى. يمكن أن يشجع رضا المرضى وخطر التعرض للجمهور مقدمي الخدمات الطبية على "اللعب بشكل جيد". إن معرفة حقوقك والمطالبة باحترامها يمكن أن تحدث فرقاً ، مثلما يمكن أن تستأجر مدافعاً عن الفواتير أو ترتفع في سلم الشركات.